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欧洲心脏病学会2005年大会公布的ACEI和维生素研究结果引人关注 欧洲心脏病学会2005年大会不久前在瑞典斯德哥尔摩市举行。会议交流了心脏病领域的最新研究进展，其中关于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）奎那普利不能改善冠状动脉搭桥手术（CABG）的预后和维生素B并不能作为心血管疾病二级预防的研究结果，是对传统观念的一次挑战，引起大家的广泛关注。
■奎那普利不能改善CABG预后
荷兰格罗宁根大学医院医疗中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次会议上介绍了一项名为IMAGINE试验的结果。这一试验结果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者预后。这一令人惊讶的结果与原先一些试验，例如心脏结果预防评价试验（HOPE）、采用培哚普利（Perindopril）降低稳定型冠心病心脏事件的欧洲试验（EUROPA）以及采用ACEI的事件预防试验（PEACE）获得的结果相矛盾。这些试验表明ACEI治疗CABG患者有效。
这项由加拿大领导的国际性研究是为了证实采用ACEI是否能降低缺血性临床事件的发生。符合IMAGINE试验条件的患者为没有ACEI必用指证、18岁以上、CABG后≤7天（法国为≤10天）、病情稳定、手术前6个月内确定左心室射血分数（LVEF）>40%。如果患者临床需要采用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗、在CABG期间接受心脏瓣膜置换手术、血钾水平高（≥5.6毫摩尔/升）或血肌酐水平高（>200毫摩尔/升）、或者患有明显的围手术心肌梗死（MI）者，则不符合试验条件。
在1999年11月~2004年9月之间，这项试验在加拿大的39家医院、比利时的10家医院、荷兰9家医院和法国的9家医院中共纳入2553例患者。
IMAGINE试验的患者全都进行过很好的治疗：84%的患者接受β受体阻滞剂、90%的患者接受降脂制剂、98%的患者接受阿司匹林或抗血小板制剂。患者左心室功能、血压、肾功能和血脂均正常。
根据研究设计，患者在CABG后7天内（法国试验中心的患者为10天内）随机接受安慰剂或奎那普利治疗。奎那普利剂量渐增至每天40毫克。随机化平均在4天之内完成，奎那普利平均剂量为28毫克。采用研究药物治疗的依从性>80%。研究预定，在随机化之后密切随访至少12个月，中位随访期为2.95年。
结果发现，尽管在试验早期，奎那普利组患者的血压下降，在头3个月期间患者血压过低要比安慰剂组明显常见（9.2%与3.9%），但是在3个月之后，各组的血压过低都少见，分别为3.0%和1.7%。在平均随访44个月之后，两个研究组患者的血压均上升。奎那普利组与安慰剂组相比，收缩压（SBP）平均升高4.8毫米汞柱，舒张压（DBP）平均升高2.7毫米汞柱。
研究结果表明，在两个治疗组之间，主要合成终点或主要终点的各个分部没有明显差异。在试验头3个月与3个月后期间事件的事前规划分析表明，奎那普利治疗组与安慰剂组相比，主要事件发生率增加大约50%。但是，在长期随访后，两研究组之间并没有差异。
Van Gilst教授指出，与原先的稳定型冠心病（CAD）患者的ACEI研究比较，IMAGINE试验的患者在基线所有原因死亡率危险与心血管死亡率中较低。
Van Gilst教授与协助负责研究人员Jean-Lucien Rouleau博士（加拿大蒙特利尔大学）认为，他们的结果不会改变ACEI在慢性稳定型CAD的应用建议，但是他们提出，ACEI对危险特别低的患者没有任何绝对疗效。
法国里尔大学的Michel E.Bertrand博士提出他的想法：IMAGINE试验结果与其他ACEI（雷米普利和培哚普利）在HOPE和EUROPA试验中冠心病（CAD）稳定患者的二级预防获得的有效结果并不矛盾。他认为，手术与随机化之间的时间短可能是ACEI在IMAGINE试验中无益的一个原因。他指出，CABG与随机化治疗之间的时间在HOPE、EUROPA和PEACE试验中要长得多，所有这些试验都显示在CABG患者中采用ACEI治疗时相对危险降低。
Bertrand博士还指出，IMAGINE试验中的患者是危险较低的（只能39%的有MI病史，10%有糖尿病），将软硬终点混合的7项主要不良心血管事件的主要终点结合是十分复杂的。他还指出，奎那普利可能具有的分子特异作用也与IMAGINE试验结果有关。
高剂量维生素B不能预防心血管疾病
挪威特隆赫姆大学的Kaare Harald Bonaa博士在此次会议上介绍了挪威维生素试验（NORVIT）的结果。这一试验发现维生素B可以降低血浆高半胱氨酸28%的水平，但没有使患者的MI危险或已患MI患者的卒中风险有任何降低。此研究还表明，给予复合维生素B的目的在于降低血浆高半胱氨酸水平，但实际上可能增加心血管疾病的风险；叶酸单独应用可增加癌症的危险。Bonaa教授认为，高剂量的维生素B不应作为心血管疾病的二级预防药物；同时需要进一步研究来确定叶酸是否能促进癌细胞的生长。
高半胱氨酸又称为同型半胱氨酸，是必需氨基酸蛋氨酸新陈代谢的副产品，它通过一系列应用维生素（包括叶酸、钴胺素，即维生素B12和维生素B6）作为辅酶的酶进行代谢。许多研究表明，血浆高半胱氨酸水平与血管疾病之间相关，10%的冠心病患者与高半胱氨酸升高有关，轻、中度高半胱氨酸水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加4~6倍。由于一些流行病学研究证据相矛盾，且很多证据是从作为实验的小型临床试验获得的，因此，权威性的结论必须要等待一些大型前瞻性试验（如NORVIT试验）完成后才能得出。
血浆高半胱氨酸水平增高是MI和卒中的一个强力而独立的危险因素。维生素B6饮食摄入量低与其危险增加有关。高半胱氨酸水平可以采用叶酸治疗很快降下来，但是之前还不知道高半胱氨酸的降低是否能降低MI发生的危险。
NORVIT是一项随机的对照双盲多中心二级预防试验，检验长期（3.5年）采用叶酸/维生素B12或维生素B6联合可降低MI和卒中各20%的假设。一项附属研究还提出要检验维生素B能防治认知功能丧失的假说。
NORVIT纳入年龄30~84岁的急性MI（<7天）患者。那些已经进行维生素B治疗，患有心血管疾病以外的致命性疾病，或预期依从性很差的患者排除在外。从1998年12月开始以来，NORVIT从挪威35家医院共征集3749例患者（平均年龄64岁，74%为男性）。大约90%的NORVIT患者服用阿司匹林和β受体阻滞剂，约80%服用他汀类药物。
患者按2×2因子设计随机分成4组治疗：叶酸+维生素B6组；单用叶酸组；单用维生素B6组；安慰剂组。药物剂量为叶酸0.8毫克/天（+维生素B12剂量0.4毫克/天），维生素B6剂量40毫克/天。90%的参与患者报告能坚持研究的药物方案。
在两个月之后，服用叶酸组患者中无论是否服用维生素B6，血浆高半胱氨酸水平均下降，在整个研究期间与维生素B6和安慰剂组相比仍下降28%。叶酸治疗组血浆叶酸水平上升6~7倍。
此项研究的主要终点包括非致命性和致命性MI（包括猝死）和非致命性和致命性卒中，安慰剂、叶酸和维生素B6各组大约为18%。但是，在接受叶酸+维生素B6的患者组与其他3组相比，主要终点明显增加。事件发生率，包括各个主要终点在叶酸+维生素B6组要比其他三组更高。癌症发生率在两个叶酸组更高。
在MI加卒中、MI、死亡以及癌症的危险方面，叶酸组与两个非叶酸组相比，维生素B6组与两个非维生素B6组相比，在叶酸组和维生素B6组更高。叶酸组的癌症危险与对照组相比增加（RR1.4），但是未达到统计学意义。在叶酸+维生素B6组这种危险增加最大。MI和卒中的复合危险和MI的危险在该组要比其他3组明显更大。
爱尔兰都柏林皇家外科学院的Ian M.Graham博士在会议中表示赞同这一研究结果，他说，迄今为止，高半胱氨酸与血管疾病之间的关系还未确定为因果关系。他表示，根据这一试验结果，目前对MI后患者不应推荐应用B族维生素。 （转载自《中国医药报》）
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