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疼痛治疗需要专科化和规范化 休 闲 居 编辑 针对疼痛进行专科治疗，在我国仅有二十余年的历史，尚属新兴事物。新兴的事物，孕育着无限的希望，成千上万的疼痛患者将在疼痛科医生的治疗下重享人生；但新兴的事物有其不成熟的一面，缺乏规范化、专科化使目前的疼痛治疗在某些地方各自为政，形不成系统，由此产生了一些不应当出现的问题。一门学问若想由零散的知识上升为严谨的科学，必须经历一个系统化的过程；而一种事业若想健康有序地发展，必须进行规范。 中华医学信息导报的记者拜访了两位专家－－解放军总医院康复医学科的王福根教授和北京天坛医院疼痛诊疗中心的刘延青教授，并请他们就疼痛诊疗规范化与专科化的问题各抒己见。 刘延青教授：主任医师，现任北京天坛医院疼痛诊疗中心主任。兼任中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，北京医学会疼痛学专业委员会副主任委员兼秘书。《中华临床实用医药杂志》副主编，《中国疼痛医学杂志》编委。专业特长为疼痛诊疗学及椎管介入治疗，主治头面疼、颈椎病、肩周炎、腰背痛、腰椎间盘突出症、四肢骨关节痛、带状疱疹后遗症、癌性痛、植物神经功能紊乱症等。 王福根教授：中华医学会疼痛学分会副主任委员，中国中医药研究促进会副理事长兼软组织疼痛分会主任委员，全军康复医学专业委员会副主任委员、北京医学会疼痛学分会主任委员，上海同济大学兼职教授，《颈腰痛杂志》副主任编委。解放军总医院康复医学科主任编委。解放军总医院康复医学科主任、硕士研究生导师。 中华医学信息导报记者（以下简称“记”）：我们对疼痛很熟悉，但对于专业性的疼痛治疗却知之甚少。请介绍一下疼痛诊疗专科的源起和发展。 王福根教授（以下简称王）：研究疼痛的两位国际权威人士Ｍｅｌｚａｃｋ和Ｗａｌｌ说过，疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的问题之一。有时所有损伤的组织已经痊愈，而疼痛却仍持续存在，并且成为一种残疾。他们还指出，慢性疼痛作为不同医学专科处理的症状问题，已经转变成为一门专门的学科。这是现代医学科学中非常吸引人的、发展迅速的领域之一。２０世纪６０年代以闸门控制学说为代表的一系列神经疼痛理论研究的新进展，导致了临床上许多新的疼痛治疗技术和方法的产生。欧美发达国家于２０世纪７０年代开始将疼痛诊疗规定为医疗服务项目，并形成整套的专科建设与人才管理的规范。 刘延青教授（以下简称刘）：疼痛诊疗专业在我国兴起已有２０多年历史。追溯到上世纪８０年代初，在我国一些医科院校附属医院或三级甲等医院开始建立疼痛门诊，有据可查的是１９８４年《健康报》发表文章，报道了武汉职工医学院附属医院建立了我国第一个疼痛治疗门诊。实际上在这前后，在我国吉林省、河北省、山东省、天津市、北京市等地区已先后开展了疼痛诊疗工作。参加这些工作的医务人员当时主要是麻醉科医师，另外康复科、理疗科、神经内外科、骨创伤科、针灸推拿科等科的部分医师也加入其中，诊疗范围包括头面痛、腰背痛、软组织痛、神经痛、骨关节痛及创伤后疼痛等。这一时期的工作主要是有志于疼痛治疗的医师，面对大量罹患疼痛性疾病的患者所进行的一种自觉行动，没有医疗机构指导，无学术团体组织。在我国，真正意义上的疼痛医学的建立应该以１９８９年国际疼痛研究会中国分会的成立为标志，由此我国疼痛医学走上了健康发展的轨道。１９９２中华医学会疼痛学分会正式成立，从此作为中华医学会的一个分支机构活跃在我国医学界，推动了我国疼痛医学的发展，促进了疼痛诊疗专科的规范化学科建设，培养了大批疼痛诊疗专科医师和技术骨干。 记：为何疼痛诊疗需要专科化？ 王：任何事物量的积累必然会引发质的改变，日新月异的高新技术不断融入医学领域，不断产生深刻的影响。医学专科之间不断交叉渗透，又经反复的整合提升，必然会孕育出新兴的临床学科，疼痛专科的产生就是如此。 刘：目前，疼痛诊疗专业在一些医院隶属于麻醉科，而在另一些医院则隶属于神经科、骨科或按摩理疗科等，疼痛诊疗专业人员归口太杂，不能统一管理，且无统一建制及专科操作规范约束，造成医疗秩序混乱，行业规范不强等问题，极大地制约了我国疼痛医学的健康发展。而疼痛学科发展至今已形成完整的理论及诊疗技术，并且形成分支专业，如头面痛、软组织痛、慢性神经痛、疼痛介入治疗以及脊柱相关痛（慢性腰背痛、颈椎病）等，这些专业范围已远非上述传统学科所能涵盖。再者，上述各科医生均有其繁重的本职临床工作，没有精力顾及疼痛诊疗，除非相关科室培训专门人员专职于此项工作，否则兼职或轮转负责疼痛治疗很难达到规范化。所以，疼痛诊疗的专科化势在必行。 记：能否以一个具体的实例说明一下疼痛诊疗专科化的必要性？ 王：比如说，腰背痛原因非常复杂，要对其进行精确的判断及做出正确诊断并非易事。如下腰痛病患者去看风湿病专家，被考虑是关节炎的可能性是看其他专科时的２倍；如果去找神经内科医生，常常被考虑神经的原因，被提出做肌电图检查的比率是其他专科医生的３倍；如果去找骨科医生常被诊为脊柱或关节疾患，而几乎均要拍摄Ｘ线片。面对疼痛，患者与医生同样有茫然之感，患者无助，医者无奈，因而，患者在学科之间被推诿的现象屡见不鲜。在瑞典有一个１０年期的调查研究，其结果显示，至少对于５０岁以下的成年患者来讲Ｘ线检查意义不大，每２５００个患者中仅１人有特殊发现。医学专家希望通过先进的影像学诊断手段，如ＣＴ、ＭＲＩ，在正常人群中有警示性的发现，但是得到的结果仍不明确。华盛顿大学医学中心Ｓｃｏｔｔｄ Ｂｏｄｅｎ曾对６７名无下腰痛或坐骨神经痛病史的人群进行ＭＲＩ摄片检查，发现６０岁以下者有１／５显示出椎间盘突出（Ｈｅｒｍｉａｔｅｄ ｄｉｓｃ），１／２有椎间盘膨出（Ｂｕｌｇｉｎｇ ｄｉｓｃ）；６０岁以上者１／３有椎间盘突出，４／５有椎间盘膨出，并且１／５有椎管狭窄。加利福尼亚州Ｈｏａｇ纪念医院的专家们对９８位毫无疼痛症状者做了类似的调查，发现２／３有异常椎间盘。这些事实说明，影像学异常可能仅是偶然发现，不一定真正造成疼痛。仅仅基于ＭＲＩ诊断而没有充分的临床证据，草率地决定手术是导致灾难性后果的第一步。也就是说，临床检查至少与影像学同样重要。疼痛诊疗科医师由于掌握临床疼痛理论及分类诊断的标准，应该会对慢性疼痛患者做出正确的诊断和病情的全面评估，并会制订出一套科学的、合理的治疗方案。 下腰痛治疗中，传统的非手术治疗手段与方法，如牵引、推拿、理疗、针灸和口服镇痛药物等对急性发病者还比较有效，然而处置慢性腰腿痛病则不容易奏效。由保守治疗到进行手术，患者人群的跨度很大，适应征和手术指征难以掌握，许多患者因此误做了脊柱手术。突出的椎间盘往往被作为替罪羊而被手术摘除，这一点值得反思。近来的研究表明，突出的椎间盘随时间推移可能趋向皱缩变小。Ｈｅｎｒｉｋ ｗｅｂｅｒ（美国）曾对２８０名患者作了长期随访，其结果对热衷手术者提出了质疑。他发现接受手术者疼痛消失很快，确实“立竿见影”，但是随着时间的推移，这一优点就不再显得那么突出了，远期效果不能令人满意。４年及１０年随访时，手术组与非手术组无差别可言。况且文献中关于手术失败综合征屡见报道，更使患者生畏。现今，疼痛诊疗科采用介入治疗技术较好地解决了这部分患者群的疗效问题，做到既安全又痛苦小，这使脊柱源性疼痛患者的手术率可以降低到２％以下，填补了从保守疗法到手术疗法之间治疗手段的空缺。 上述情况表明，慢性疼痛问题需要由训练有素、经验丰富的疼痛诊疗工作者来做出精确的判断与评估，给予明确的诊断，从而选择合理的治疗方案与采用适宜的治疗手段。毫无疑问，没有多学科临床知识，缺乏综合思考能力，没有全新的治疗方法，是难以解决慢性疼痛问题的。 记：有的医学专家提出疼痛科医师的职责是止痛而不是诊断，甚至担心疼痛性疾病在不明原因下到疼痛科就诊，可能会掩盖原发病因。您如何看待这种观点？ 王：这种担忧不无道理，可以理解。不过这是由于对“慢性疼痛”的内涵缺乏认识所致。实际上，一方面，疼痛科医师不仅在麻醉药、止痛药的使用上经验比较丰富，而且经过长时期的临床实践已掌握了疼痛专科理论和各种疼痛治疗技术，尤其是神经电刺激疗法，神经毁损手术，各种介入治疗技术（椎间盘化学溶解术／椎间盘激光切除术／射频热凝纤维环成形术），还有我国原创的银质针松解术和人体软组织松解手术；另一方面，疼痛诊疗科的学科建设与人才管理正在步入规范阶段。在中华医学会疼痛学分会主任委员韩济生院士的组织和指导下，经过多年的高层次研讨和组织培训，涌现出一批学组和专科的学术带头人，培养出众多能从事临床治疗和研究的骨干队伍。当前二级诊疗科目已经形成或健全，软组织痛（颈肩腰腿痛病、颈源性眩晕）、头面痛（原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛及其他神经痛）、癌症痛、原发性内脏痛、介入治疗等已形成专病专科的特色，慢性疼痛患者再也不会求助无门了。 记：为加强疼痛诊疗的专科化，是否应该建立疼痛专业的正式医疗编制？ 刘：是这样的。疼痛诊疗专业由于无正式医疗编制，造成晋升、晋级专业不对口，产生了影响职称晋升等客观问题，造成了专业队伍不稳定、人才流失、梯队建设不合理等现象。由于医疗机构无疼痛诊疗专业明确建制，所以在等级医院评审及医院的各种行业检查评估时无疼痛诊疗专业的对口检查及评估，医院行政领导对此专业建立和发展不够重视。有些医院认为有无此专业都不影响等级评审，所以将开设疼痛诊疗专业视为可有可无，这就造成此类患者就医难，正规医院不收治就到个体诊所，甚至购买游医贩卖的假药或接受不适当的医疗操作，由此引发的并发症及事故令人非常痛心。综上所述，从医疗发展及患者诊疗的需求出发，卫生行政机构亟待出台疼痛诊疗专科建制方案，并实施科学合理的规范化管理。 记：疼痛诊疗专科的发展已呈蓬勃之势，规范化相应地应当放到议事日程上。请谈一谈对此问题的看法。 刘：虽然目前疼痛科学科发展势头强劲，前景看好，但国内各地的医师和患者常反映疼痛诊疗工作中存在着一些不尽如人意的地方。例如，有些基层单位疼痛门诊已无学科界限，各学科都有参加，特别是有些未经正规培训的人员也加入疼痛诊疗工作，确实勉为其难，由此引发医疗纠纷，出现不该发生的并发症及意外也屡有报导。这些教训就是因为疼痛诊疗专业没有规范化所致。还有，随着医疗市场的开放，众多商家及个体医生已经瞄准了疼痛专科这个领域，而这些非正规医疗单位对规范性医疗根本无从做到，所以出现了各自为政、杂乱无章的局面。尽管疼痛学分会每年都举办疼痛学习班和培训班，也召开研讨会规范疼痛诊疗医疗行为，但毕竟没有各地卫生行政机构的统一部署和支持力度，也难以理顺医疗秩序，因此亟待出台政府部门的规范化管理和专科建设方案，从管理体制上根本解决此类问题。 王：全国疼痛医学的发展和疼痛诊疗学科的兴起总的趋势是好的，但是也存在学科规范、医师培训、工作流程、质量控制、收费标准、职称评定等问题。除了学科本身内涵发展外，极需得到政府有关职能机构的扶持，以法定的形式对学科建设进行规范，使之从无序走向有序，与国际接轨。 记：请展望一下疼痛专科发展的前景。 刘：中华医学会疼痛学分会经过十余年来的努力工作，已在全国先后建立起１０个专门的疼痛临床中心、两个临床部，召开了五届全国学会，举办了十届全国学习班、六届高级研讨会，培养了大批专科医师和疼痛专业技术骨干并活跃在全国各地临床第一线。疼痛诊疗专科医师为广大疼痛性疾病患者服务，解决了许多过去“科科都管，哪科都不专”的疑难疼痛患者的诊疗问题。目前疼痛诊疗学科发展势头很好。作为一名专职的疼痛诊疗医生，我从事此专业已１６年。我本人就是在疼痛学分会早年的引导下对此专业产生兴趣，并自觉投身到为患者解除病痛、发展我国疼痛诊疗专业建设的事业中来。回顾自己从一名普通的麻醉科主治医师成长为本院的疼痛诊疗专业学科带头人的历程，其中自有一番甘苦。展望未来，我对本专业的发展前景充满了希望和信心。“方兴未艾，任重道远”，我经常以此为座右铭来鞭策自己，坚持走疼痛专科建设发展的道路。值此国际疼痛宣传周到来之际，加之卫生部门各级领导对疼痛诊疗专业建设的认识逐渐深入并给予高度重视，我相信我国疼痛诊疗专业蓬勃发展的明天一定会到来。 王：疼痛医学的发展道路虽然艰难曲折，但是成功的坦途已展现在我们面前，疼痛医学也必将伴随科技的进步而不断创新。疼痛诊疗科既然已经走出“低谷”，从“小生产时代”（各专科分散处理）进入“大工业时代”（疼痛专科诊疗），也必定会走向“后工业时代”（体制、理念和手段更为先进）。可以预料，经过卫生部门学科规范后，全国近１０万的疼痛诊疗工作者一定会焕发出极大的热忱，加强基础和临床研究，发挥学科特色优势，努力提高诊治慢性疼痛的水平，提高服务质量，临床上攻克顽固性慢性疼痛疾病为期不会很远。时代呼唤着我们肩负起使命，迎接挑战，去揭开疼痛之谜。最后让我引用闸门控制学说创始人的一句话作结：“人类希望缓解疼痛和疾苦，似乎没有什么问题能比疼痛的挑战更值得我们去努力的了。” （新华社提供，未经许可，严禁转载） |