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艾滋病诊疗指南(三) 病理变化 休 闲 居 编 辑 艾滋病是累及全身多器官系统的疾病。HIV感染引起的多系统机会性感染(包括原虫、病毒、细菌和真菌感染等)、恶性肿瘤(包括卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤和宫颈癌等)和免疫系统病变构成了艾滋病复杂的临床病理变化。 常见的机会性感染和恶性肿瘤 肺孢子菌病 肺孢子菌主要累及肺,引起肺孢子菌肺炎。两肺显示弥漫性受累、实变、重量增加,含气显著减少。 经甲醛固定后,肺切面呈粗海绵状。肺泡腔内出现具有特征性的泡沫状、红染、无细胞性渗出液,称为蜂窝状渗出液。肺泡上皮细胞增生为立方状。肺孢子虫包囊在肺泡腔内渗出液中,呈聚集分布。印片中，运用革兰氏或姬姆萨染色时,滋养体可以显示清楚。运用姬姆萨染色可清楚显示肺孢子菌包囊。 弓形虫病 虽然播散性弓形虫病也可累及眼、肺、心和胃肠道,但是多数病人发生弓形虫脑病。弓形虫脑病的病变可以呈局限性或弥漫性,脓肿可发生在大脑基底节和小脑皮质,并可进入蛛网膜下腔。弓形虫脑脓肿在加强对比CT检查时具有特征性改变，病变呈单发或多发，位于灰质，呈环状包绕的囊状结构。局部脑组织发生凝固性出血性坏死,坏死区内有少量弓形虫。坏死区周围有淤血和血管内皮增生带,增生带内重度炎症浸润，并含有多量的弓形虫分散的速殖子和含有缓殖子的假包囊。脑组织内的速殖子与其他组织内的不同，呈圆形或椭圆形，而不是呈新月形。在其他组织切片中,HE染色即可清楚观察到2~3 μm半月形速殖子和50 μm包囊或假包囊。另外，血清抗体滴度升高对弓形虫感染具有提示诊断的意义。 白念珠菌病 复发性白念珠菌病是艾滋病患者最常见的机会性真菌感染。口腔白念珠菌病患者的舌表面由于渗出物覆盖,呈弥漫白色斑块,甚至形成厚厚的黑棕色覆盖物。口腔白念珠菌病指示疾病已进入艾滋病期。胃肠道的任何部位都可以受累。食管是胃肠道白念珠菌病最常累及的部位。黏膜表面可见灰色假膜,并有不规则形的溃疡。假膜由纤维素和坏死组织构成,其内可见网状的假菌丝。播散性白念珠菌病常累及多个器官，如肾(约80%)、脑(约50%)和心(约58%),在受累的器官内形成多发性脓肿。组织学检查，白念珠菌呈现出酵母样孢子或芽生孢子(直径约3~4 μm,呈圆形或卵圆形)与假菌丝(由串状的孢子构成)。 分枝杆菌病 艾滋病患者常发生分枝杆菌病,包括结核病和鸟分枝杆菌感染。 结核病发生在艾滋病病程的早期和晚期。肺外结核常见,更具有侵袭性,易发生全身扩散。镜下，艾滋病病人的结核肉芽肿不典型，干酪样坏死显著,上皮样细胞和巨细胞较少。肺结核病常为渗出性病变，气腔实变，内有纤维素、中性粒细胞和组织细胞。经常可见广泛坏死和多量的抗酸结核杆菌。 鸟分枝杆菌感染可见于艾滋病病程的晚期,此时CD4+ T淋巴细胞数通常少于100/mm3,常引起播散性分枝杆菌病。在脾、肝、淋巴结、心脏和肾的切面上有时可见粟粒性肉芽肿。镜下，局部结构都被组织细胞团所取代,组织细胞高度肿胀，条纹状或泡沫样,胞质黄染或蓝染,核染色深，极少形成巨细胞,很少或没有坏死，无钙化和纤维化。抗酸染色显示巨噬细胞肿胀，充满大量的鸟分枝杆菌。 巨细胞病毒感染 艾滋病病人巨细胞病毒感染可以引起胃肠道溃疡、间质性肺炎、肾小球肾炎和视网膜炎等。巨细胞病毒也可感染脑与脊髓的各个部位，包括脊神经根和颅神经。尸体解剖检查显示肾上腺和呼吸系统最常受累。镜下,可见一些大细胞,核内与胞质内有明显的、界清的包涵体。在所有人类病毒中，巨细胞病毒包涵体是最大的,感染细胞的胞核与胞质内均可出现。巨细胞病毒包涵体表现为:⑴ 核内双染性包涵体，周围包绕一轮透明晕,宛如猫头鹰眼状；⑵ 胞质双染性或嗜酸性包涵体。上皮细胞、内皮细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞内均可见到包涵体。免疫组织化学、DNA原位杂交和PCR有助于确诊。 卡波西肉瘤 卡波西肉瘤是艾滋病病人最常见的恶性肿瘤。艾滋病相关的卡波西肉瘤与其他类型不同：⑴ 同性恋或双性恋的男性多见,也可见于静脉吸毒者；⑵ 病变为多中心，侵袭力更强，不仅累及皮肤，而且累及内脏(约75%的病例累及内脏)，依次为肺、淋巴结、胃肠道、肝、泌尿生殖系统，少数累及肾上腺、心和脾。皮肤卡波西肉瘤呈红色或紫红色，早期为平坦的斑点,进而发展为隆起的斑块,最终形成结节，并可发生糜烂、溃疡。肿瘤由梭形细胞构成,能够形成血管裂隙,其内可见红细胞,肿瘤细胞具有内皮细胞和平滑肌细胞的特点。人疱疹病毒8型与卡波西肉瘤的发生有关。 免疫系统的病理变化 HIV相关性淋巴结病 HIV相关性淋巴结病大致可以分为无滤泡破碎的滤泡增生、有滤泡破碎的滤泡增生、滤泡退化和滤泡耗竭四种类型。HIV感染者在艾滋病发生前可发生持续性全身淋巴结病，肿大的淋巴结一般不超过3 cm，淋巴结组织学改变多数为滤泡增生；艾滋病病人淋巴结体积小，淋巴结病变为滤泡退化或耗竭。 脾脏的病理变化 脾肿大是艾滋病病人常见的临床症状。成人病人脾重量超过400 g时,常意味着脾内有机会性感染和恶性肿瘤发生。艾滋病病人脾脏的显著病变是淋巴细胞高度耗竭，仅有少量白髓，甚至白髓完全消失。 儿童艾滋病病人脾脏的改变为显著的淋巴细胞耗竭和吞噬红细胞现象。 胸腺的病理变化 成人艾滋病病人的胸腺无明显病理变化,可以出现B淋巴细胞滤泡增生。 儿童艾滋病病人可发生胸腺过早退化。HIV损伤胸腺上皮，引起淋巴组织萎缩和耗竭,可见浆细胞浸润、多核巨细胞形成和胸腺小体囊肿形成。 骨髓的病理变化 早期,约3/4的病例表现为细胞增生,以粒细胞系和巨核细胞增生为主。晚期,患者衰竭时，骨髓细胞减少，可见不成熟的、发育不良的前体髓细胞、淋巴样细胞聚集、不典型巨核细胞、细网状硬化、轻度血管增生、组织细胞增生和含铁血黄素沉积。 临床表现与分期 从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。参照1995年制定的中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》(GB16000-1995),将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。 急性期 通常发生在初次感染HIV后2~4周左右。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微,持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见,可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。 此期在血液中可检出HIV-RNA和P24抗原,而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4+/CD8+比值亦可倒置。部分病人可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。 无症状期 可从急性期进入此期,或无明显的急性期症状而直接进入此期。 此期持续时间一般为6~8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期,由于HIV在感染者体内不断复制,免疫系统受损,CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降,同时具有传染性。 艾滋病期 此期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+ T淋巴细胞计数明显下降,多<200/mm3,血浆HIV病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 HIV相关症状:主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻;体重减轻常超过10%。部分病人表现为神经精神症状,如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为:⑴ 除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大；⑵ 淋巴结直径≥1 cm，无压痛，无粘连；⑶ 持续时间3个月以上。 各系统常见的机会性感染及肿瘤如下(详见常见机会性感染诊断部分)。 呼吸系统：肺孢子菌肺炎，肺结核，复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统:隐球菌脑膜炎,结核性脑膜炎,弓形虫脑病,各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统:白念珠菌食管炎，巨细胞病毒性食管炎、肠炎,沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。 口腔:鹅口疮，舌毛状白斑，复发性口腔溃疡，牙龈炎。 皮肤:带状疱疹,传染性软疣,尖锐湿疣,真菌性皮炎,甲癣。 眼部:巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 肿瘤:恶性淋巴瘤,卡波西肉瘤。 需要注意的是,艾滋病期的临床表现呈多样化,并发症也不尽相同,所发疾病与当地感染性疾病的流行情况密切相关。 诊断标准 诊断原则:HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者配偶及所生子女或有职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析,慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性(经确认试验证实)，而HIV RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。 急性期 诊断标准:病人近期内有流行病学史和临床表现,实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性;或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性。 无症状期 诊断标准:有流行病学史,HIV抗体阳性;或仅HIV抗体阳性。 艾滋病期 诊断标准:有流行病学史,HIV抗体阳性,加上下述各项中的任何一项;或HIV抗体阳性,CD4+T淋巴细胞数<200/mm3。 ⑴ 原因不明的38℃以上持续不规则发热，>1个月； ⑵ 慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月； ⑶ 6个月之内体重下降10%以上； ⑷ 反复发作的口腔白念珠菌感染； ⑸ 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； ⑹ 肺孢子菌肺炎； ⑺ 反复发生的细菌性肺炎； ⑻ 活动性结核或非结核分枝杆菌病； ⑼ 深部真菌感染； ⑽ 中枢神经系统占位性病变； ⑾ 中青年人出现痴呆； ⑿ 活动性巨细胞病毒感染； ⒀ 弓形虫病； ⒁ 青霉菌感染； ⒂ 反复发生的败血症； ⒃ 卡波西肉瘤； ⒄ 淋巴瘤。 (未完待续) |