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系统性硬化症病人标准护理计划 系统性硬化症是一种全身性结缔组织病。病因与遗传和免疫异常有关，多发于育龄妇女。其病变特点是胶原增生，炎症细胞浸润，血管阻塞，缺血性萎缩，免疫异常。最初命名为硬皮病，突出其皮肤受损的特征，其后改名进行性系统硬化症，但病情未必都是进行性，故现称系统性硬化症。临床表现为硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害。本病有自行好转或稳定的可能。治疗原则为：早期保暖、抗炎、抗凝和护血管。常见的护理问题有：①周围组织灌注改变；②关节疼痛；③关节强直；④皮肤完整性受损的危险；⑤有口腔粘膜改变的危险；⑥疲乏；⑦潜在并发症--肾危象。 一 周围组织灌注改变 休闲 居 编 辑 【相关因素】 雷诺现象，血管痉挛。 【主要表现】 1双手指是或足趾遇冷或情绪紧张出现白或紫绀。 2显微镜观察可见甲皱微循环形态异常，如毛细血管袢减少、扩张畸形、血流缓慢等。 【护理目标】 保持最佳周围组织灌注，表现为指、趾颜色正常。 【护理措施】 1保暖： （1） 室内温度维持在22℃以上。 （2） 冬天外出时戴口罩、帽子、耳套和手套。着厚棉袄、厚袜子等，避免呆在过冷的环境中。 （3） 需在冷藏室或冷冻室取物品时，应先戴好手套。 2、戒烟。 3忌咖啡，以免导致血管收缩。 4保持情绪稳定，避免紧张和激动。 5遵医嘱合理使用扩血管剂，并观察药物疗效及副作用。 【重点评价】 1手指、足趾的皮肤颜色。 2病人对冷刺激的感受。 二 关节疼痛 【相关因素】 炎症反应。 【主要表现】 1手指关节疼痛、功能障碍。 2大关节也可受累。 3疼痛的关节有压痛。 【护理目标】 疼痛减轻或消失。 【护理措施】 1协助病人取舒适的体位。 2理疗或热敷。 3指导病人掌握放松术。 4按时服药，必要时遵医嘱给予止痛剂。 【重点评价】 1关节痛是否减轻。 2压痛是否减轻。 三 关节强直 【相关因素】 皮肤和腱鞘纤维化。 【主要表现】 1皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下骨面。 2关节挛缩、畸形。 【护理目标】 1关节强直程度减轻。 2能进行日常活动。 【护理措施】 1加强关节活动： （1）每日起床后进行15min温水浴。 （2） 争取最大幅度的关节活动，最好在温水浴后，每次每个关节重复2次。 2尽量保持关节功能位置，必要时用夹板固定。 【重点评价】 1关节强直程度是否减轻。 2日常活动能力是否提高。 四 有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】 1雷诺现象。 2钙盐沉积，皮肤水促。 3物理化学因素。 4感染。 【主要表现】 1皮肤病变初为水肿期，可有或无压痕，继之为硬化期，皮厚如皮革，呈蜡样光泽；部位从双手开始，然后面部及躯干。 2刻板面容。 3色素沉着。 【护理目标】 保持病人皮肤完整无损害。 【护理措施】 1摄入足够的营养。 2保持皮肤清洁。 3易受压的骨隆突处使用海绵垫或气圈。 4各种穿刺应避免在感染部位进行。 5使用保暖器具时，防烫伤。 6避免直接接触刺激性强的化学物品，必要时戴手套。 【重点评价】 1皮肤的完整性有无受损。 2皮肤的颜色、紧张度，有无红、肿、疼痛等。 五 有口腔粘膜改变的危险 【相关因素】 1皮肤紧张致张口困难。 2食管下端功能失调。 3免疫因素。 【主要表现】 1张口困难。 2食管有烧灼感。 3消化不良，便秘。 【护理目标】 1保持口腔粘膜完整无改变。 2养成良好的口腔卫生习惯。 【护理措施】 1观察口腔粘膜的颜色，及完整性，了解唾液分泌情况。 2唾液分泌不足者，建议使用无糖的冰块或饮料来湿润口腔，刺激唾液分泌，唾液可保护牙齿，促进消化。 3张口困难者，指导病人做张口锻炼。 4督促病人形成良好的口腔卫生习惯，早、晚、餐后刷牙，使用软毛牙刷，防止损伤牙龈。 5口唇干燥者抹润唇油。 【重点评价】 1病人口腔粘膜是否改变。 2病人张口能力。 六 疲乏 【相关因素】 1慢性疾病。 2疼痛。 3睡眠不足。 【主要表现】 乏力，憔悴。 【护理目标】 保持轻松，消除疲乏感。 【护理措施】 1提供营养丰富的饮食，避免进硬的食物。 2协助病人取适当体位，不要支撑受损关节。 3指导病人保存体力，外出时使用轮椅或拐杖。 4制定一个适当的休息与活动计划并帮助执行。 5因睡眠不足可采取下列措施： （1） 保持病室环境安静、安全。 （2） 睡前温水浴或泡脚。 （3） 睡前喝牛奶。 （4） 使用放松术，如听音乐、新闻、数数等。 （5） 必要时遵医嘱用镇静剂。 （6） 尽量合理安排护理和治疗时间，不影响病人睡眠。 【重点评价】 1病人的精神状态。 2寻找疲乏的原因。 七 潜在并发症--肾危象 【相关因素】 1肾血管硬化。 2肾皮质硬化致内分泌功能紊乱。 【主要表现】 1血压突然升高。 2头晕、头痛、视模糊。 3少尿、无尿、肾功能衰竭。 【护理目标】 严密观察病情变化，及时发现病情。 【护理措施】 1向病人介绍肾危象的病变过程和前驱症状。 2监测血压，每6h1次。 3观察有无足、踝水肿，有无头痛、头晕现象。 4监测尿常规及肾功能指标。 5嘱病人如有突起的头痛、头晕，应立即放松平卧，然后拉红灯呼救。 【重点评价】 1是事出现肾危象。 2病人对肾危象的认识程度。 |