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心理卫生评估 当代心理卫生工作始于本世纪初，至今已有近百年的历史，其基本宗旨为：“完全从事慈善的、科学的、文艺的、教育的活动，致力于维护世界各国人民的心理健康，增强对精神疾病与心理缺陷的研究、治疗和预防，增进全人类的幸福”(第一届国际心理卫生大会，美国华盛顿，1990)。其中，心理卫生评估工作者研制了各种系统的评估方法，从生理、心理和社会诸方面了解个体或群体心理卫生状况，为开展心理卫生工作提供了大量的系统性科学依据，使心理卫生临床实践和科学研究更具科学性。 一、心理卫生评估的任务休 闲 居 编 辑 心理卫生评估对象是人，包括了病人和健康的人，故评估的范围既涉及了疾病，又涉及了健康，而且更重视健康的评估。心理卫生强调生物心理社会医学模式，评估的内容必须涉及这三个方面及相互间影响。当然在某项具体临床工作或研究中，常常需有所侧重，但在分析结果时应全面考虑其他方面的影响，具体而言，心理卫生评估任务包括如下方面： 1. 描述个体或人群有关疾病的特征，主要是从疾病的行为表现或精神病理学水平进行评估，协助临床诊断分类，作为科研病人人组标准，寻找各类疾病的特征性表现。 2. 描述个体或人群的健康状况，全面地从生理、心理、社会等方面对构成健康的诸要素进行评估，为研究增进各种人群的健康机制和方法提供依据。 3. 评估日常健康行为习惯和日常功能有效水平。 4. 评估疾病发展中的心理过程，包括认知、行为、社会、情感等诸心理过程。 5. 评估心理社会因素在疾病自然愈合过程中的作用。 6. 评估个体对不同应激刺激的反应，主要指在实验室控制条件下，观察个体对各种应激事件的心身反应性质和程度。 7. 评估疾病康复过程中的各种治疗方法的效果及其与心理社会影响因素的相互作用。 8. 评估生活方式对防治疾病和增进健康的影响。 9. 评估个体或人群的社会经济状况对健康的影响。 10. 评估各种生态学有害因素对健康的影响，既包括了象噪音、环境污染、建筑风格等自然环境因素，也包括人际关系、群体气氛、家庭结构和关系、人口流动、城市化等社会环境因素。 11. 评估卫生保健的有效性，主要是指各种卫生保健设施和方法对提高人群健康的作用。 12. 评估医嘱依从性对疾病和健康的影响。 词语沟通主要是凭借耳的功能，非词语沟通是凭借眼的功能，有经验的医生和临床心理学家，凭耳眼来注意病人身体行为，而不单用耳来听病人谈话。弗鲁伊德(S.Freud)说道：“用眼睁看，耳朵听，相信无人再能保守他的秘密。” 在晤谈中眼可察觉苦恼(distress)的征候，即焦虑、疼前、忧愁或生气诸形式或痛苦表征(sign)。眼可有助估计病人企图隐蔽的感情。同时，又用眼来传送词语难描述的感情。接见人在晤谈中，要善用自己的眼来传送信息，也用它来观察传来的信息。 在理解会话对方时，很难笼统的说，对方“说什么”(听内容)比“如何说什么”(看他如何说)一定重要或不重要。一句恭维话可作两种解释，只有依靠面部表情或声调来判断意义。高兴或抑郁往往在几丈远之外便可认识，何须用词语来表达。喜笑颜开的表情，还难以用恰当的词语来描述。多汗的手、不停地抽烟和一只脚敲地板，怎能相信病人说自己是放松的。有研究报道，在交谈中传达的信息，属面部表情的占55%，谈话音调占38%，而词语内容只占7%，精神分析学家往往相信每个行为都是重要的沟通，有的把这里描述的非词语沟通称为“身体语言”的沟通。 3. 应用提问方法 晤谈中接见人有时要向病人提问，因为有时要对某些情况作进一步了解，有时要知道病人在当时的感情，或者有时在病人长时沉默后用提问来恢复会话。不同目的，便用不同的提问，在晤谈中的提问和引导回答提问(leading questions，问题中含有回答)，尤其是在一论题的开始时，要让病人用自己的语言来充分谈出他要谈的。在谈论婚姻关系时，比较好的提问是“能把有关你结婚的事告诉我一些吗？”或“你的丈夫(妻子)是一种什么样的人？”而不宜问“你和你丈夫(妻子)相处好吗？”或“你的婚姻快乐吗？” 表3-1 晤谈提问类型 1. 开放性，回答不封顶的提问 让病人决定回答，但有一定范围 “你能把在军队的经历告诉我吗？” 2. 促进回答的提问 鼓励病人会话流畅 你能多告诉我一些那时的情况吗？ 3. 阐明问题的提问 鼓励解释和扩充 “我猜想你会觉得这办法像……吗？” 4. 对质的提问 询问不一致或矛盾 “很好，我是否误解了你所说的……？” 5. 直接的提问 已建立了协调关系，病人正在会话，用直接提问可能有效和有用 “你对他说了什么？” 直接提问在表3-1中所说的是只在特殊情况时应用，一般都用间接一些的提问，特别是涉及病人不能直谈的事情时，可代以“其他人们”这种处理方法，会对对方少一些威胁，并尚可揭露病人自己的感情。例如，发现一个病人有自杀意向，不要直接问他，可以问“什么事可使一个人考虑自杀？” 二、心理卫生评估的作用 心理卫生是增进人的健康工作，其服务对象有各种各样的人群(Population)，也有具体的个人(individual)。对人群的心理卫生状况的了解，是卫生行政管理部门制定提高人群健康计划和防治疾病措施的重要依据。对个体的服务可能是病人(patients)，也可能是来访者(clients)。前者是生理上或精神上有障碍，需要治疗；后者只在情绪或适当环境上遇到困惑，需要帮助。在帮助或治疗前，就要全面了解其心身状况。心理卫生评估在这些方面发挥了重要作用。 现代的医学模式已逐步向生物、心理、社会医学模式过渡。生物、心理和社会这三方面因素相互作用、相互依存。世界卫生组织对健康的定义，包括身体、心理、社会适应能力和道德四个方面，而心理卫生评估内容涉及了这全部的四个方面。 当今的心理卫生工作范围远远超出了传统医学界限，并冠以健康心理学这一新的名称，更加重视人类生活质量、生活方式及各种心理因素在疾病发生和发展中的作用，并涉及了与人类健康有关的所有领域，已经走向各种健康保健单位、学校、工厂、农村等等。在这些领域，心理卫生评估是心理卫生工作不可缺少的部分。 心理卫生评估在不同领域其作用大同小异，概括起来有如下三个方面： 1. 作决定 通过心理卫生评估，使我们全面了解了某一人群或某一个体的心理卫生状况，进而制定心理卫生计划，或者对个体作出诊断，制定治疗方案，向来访者提出忠告或建议等。 2. 形成印象 评估的第二个意义是心理卫生工作者形成对来访者或病人的印象，这具有个别化意义，印象正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第三十次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”的作用。 3. 核实假说 任何科学研究或者临床医学诊断都是不断地修正假说、核实假说过程，心理卫生评估作为其中一种方法而发挥作用。比如冠心病“A型个性”的关系就是很好的例子，早先人们只是通过自然观察或其它一些渠道得来的信息，形成了成功型的管理人员与冠心病具有某种联系的初步假说，通过采用全面的心理卫生评估方法作了大量研究证实“A型个性”与冠心病具有肯定的关系，后来进一步研究表明只是某几种“A型个性”行为特征(如敌意、攻击性等)与冠心病关系密切。 三、临床心理评估的定义和目的。 1. 临床心理评估定义 心理过程(认识情感和意志)和人格这些心理现象，都可用一些方法来作客观的描述。这些方法包括观察晤谈(或称访谈，interview)和心理测查(psychological testing)等，其中每一种都可单独也可综合用作描述心理现象的手段。在运用多种手段从各个方面所获得的信息来对某一心理现象作全面、系统和深入的客观描述时，便称为心理评估(psychological assessment)。心理评估技术可为研究了解心理现象的不同目的而使用，当为临床医学目的所用时，便称为临床心理评估。 2. 临床心理评估目的 不同申请者的评估目的不同，根据我国目前情况来看，提出临床心理评估申请的目的，主要有如下几种： (1)单独和协同作出心理和医学诊断(多为医生、心理学家或来访者本人提出)； (2)在进行临床干预前提供病人的基础信息(医生)； (3)计划和指导治疗性努力(临床心理学家)； (4)预测未来成就(咨询家)； (5)医学科学研究(研究人员)； (6)用于能力鉴定中(司法部门、工作单位、学校)； (7)用于计划生育目的(计划生育部门)。 四、评估者的条件 测定某些精微的物理和生物现象很不容易，相比之下心理现象更加复杂，所以要作好心理评估更不容易，因此对心理评估者的技术和心理素质要求都比较高。 在这里所讲的临床评估技术，包括对评估目标(如智力、记忆、情绪、人格等)的规律、表现形式、与健康和疾病的关系等知识，对各种心理评估理论和操作技术掌握程度，与各种年龄、教育水平、职业性质、社会地位以及各种疾病的人的交往经验。 这里所指的心理素质是指从事心理评估的人，自己的人格健康，乐与人交往，能助人，尊重人，有耐心和通情(empathy)。理解这些要求不难要付诸行动往往不易。但如不具备这些条件，便不能作好此工作，首先便难与受试者建立好协调关系(rapport)，如不能迅速建立好这种关系，则不能得到合作，无法进行评估，或者评估结果错误。 五、建立协调关系 Rapport一词很难用一个贴切的中文词来译意，因此有人音译“沙泼特”，这里译作“协调关系”。在临床医学中，有医生病人之间的关系(简称医患关系)；在心理测查时，有主试与受试之间的关系；在心理治疗时，有治疗家与病人(patient)之间的关系。这些临床关系(clinical relationship)都是这里所讲的rapport。不过不同情况时的这种关系的内涵多少有所不同，但共同目的都是保证临床工作的有效性。 在心理测查时，在主试与受试之间的关系，应是相互信任、尊重、合作的一种协调关系。受试应对测验条目根据自己所经历的、感觉的和所想的如实反映给主试。要达到这目的，首先要主试根据受试的特点，引起接受测验的动机。胆小儿童因为害怕陌生环境。便害怕接受测查，这时可将测查室的设施接近他们熟悉的环境。测查中本应不让第三者在场，为了消除儿童的恐惧，可让儿童的父母或其他陪人在场，但坐在距离测验台稍远一点的地方，不能介入测查活动，对儿童不要说为他们作测验，而是说“一起来作一些游戏”。成人也有“考试焦虑”，接受能力鉴定的受试，更会对测查抱有疑虑。所以要主试以诚恳、平等、尊重受试权力和人格的态度，解除受试所有顾虑，让他们知道通过测验，能使自己更加了解自己，也让医生了解病情和心理特点，对自己有利而无害。一般情况，由此可以建立好协调关系。如果还有难建立这种关系的，则进一步研究原因，针对原因解决。总之，在未建立好这种关系时，不能进行测查，即使作了，其结果也只作参考。 在心理评估中建立良好的协调关系有许多具体方法，而且还各有自己的经验和方法，不管方法如何多，但都离不开评定者的通情、接受受评人和尊重受评人的诚意等这些基本原则。 六、临床心理学家的职业道德 临床心理学家本是指专门从事临床心理学专业工作而取得合法资格者的那些专业人员，有一些国家有关于他们的立法，其中有职业道德规定。这些规定，也适用于凡是参加这一专业工作(如心理评估、心理治疗和咨询)的其他专业人员，有关条款较多，在这里结合我国当前情况，重点介绍如下几点。 1. 严肃对待临床心理工作 因为这些 荼有关国家执法(如心理测查)和人们的健康、心理治疗和咨询)问题。 2. 管理好心理测验 心理测验从某种意义上讲，相当考试题，未经标准化的考试题，考完后不再用，尚可公开，但标准化了的考题要一直保守秘密，标准化的心理测验等，是受管制的测量工具，要有资格的人员才能保存和独立使用，不能分开。 3. 保护病人或来访者的利益 尊重他们的人格，保守他们的私人秘密，对他人有危害的，要用适当的方法让对方注意，不得因任何不必要的原因来增加他们的痛苦和损害。 七、心理卫生评估方法 心理卫生评估方法众多，有传统医学检查方法，也有心理测量学技术，还有社会学及其他学科检测手段，多种方法结合使用，收集的资料更为全面，评估结果更具科学性，从而在心理卫生工作中更有价值。 1. 健康史的自我报告 通常采用一些有关既往健康问题的定式报告清单，让受检者自己填写，报告内容主要涉及了心身问题，早年心理发展情况及社会功能情况等。这种方式对在人群中大面积调查较为适用。 2. 收集档案记录 对某些特定人群如某一类型疾病患者、某种职业人群、某一特殊个案的医疗、工作及生活中记录进行收集、整理和分析，以便发现与疾病或健康有关联的资料。有些记录可是官方的，如工作档案和司法记录；也有些是民间团体的，如病历、名人传记等；还有些是个人生活记录，如日记等。不管档案是何种来源，公开的或者非公开的，资料收集者都应严格遵守其职业道德，注意保密，保护当事人利益。 3. 观察法 观察是获得信息的最常用的手段，可分随机应变的方法(或称非正式的方法的定式方法(或称系统方法)。前者是凭观察目的、观察者的经验来组织观察内容和程序，后者是按目的采用一套定型的程序进行观察，观察可以在自然情况下进行，也可以有控制的环境下进行，观察既可由观察者对被观察者直接进行，也可根据有关文字材料(日记、病史、传记等)或知情人提供的信息间接进行。或者综合上述各种方式进行，在临床心理评估上常从申请评理由，被评人的陪人提供的信息，以及与被评人见面时的交谈和在进行心理测验 观察内容有：仪表(穿戴、举止、表情)；身体观察(肥瘦、高矮、畸形及其他特殊体型)；人际沟通风格(大方或尴尬、主动或被动，可接触或不可接触)；言语和动作(言语方面：表达能力、流畅性、中肯、简洁、赘述；动作方面；过少、适度、过度、怪异动作、刻板动作)；在交往中表现出的(兴趣、爱好、对人对己的态度)；在困难情境的应付方式(主动或被动，冲动或冷静)等。 观察者的主要条件：1，基础知识，能从文化背景和社会习俗来观察行为和理解其意义；2，专业知识，知道一些特殊行为在心理学上和医学上的意义；3，经验，即有与不同年龄、性别、教育程度、社会地位，各种特殊群体的人们交往的经验。 4. 晤谈方法 晤谈是有目的的会话，在接见人(interviewer)和会晤者(interviewee)之间进行，晤谈是用词语来彼此沟通，同时也有非词语沟通(nonverbal communication)的作用。 1)词语沟通(verbal communication)在晤谈中要彼此理解，它取决思想的明晰性和沟通的有效性。沟通有时无效，主要有如下一些原因；动机、认知能力、用词的恰当性。动机和认知能力是病人的原因，用词恰当与否是接见人的原因。 (1)动机：在晤谈中，如病人不信任接见人，不愿暴露自己，便往往闪烁其词或“顾左右而方他”，甚至沉默不语。 (2)认知能力：如果遗忘了有关事件，难将经验概念化，或不能组织自己的思想，这都是认知能力的问题。 (3)用词：不同地区的人有不同风俗习惯，不同社会阶层、不同教育水平、不同职业、不同宗教信仰以及年龄不同的人，往往对词语理解不同，即使不是专业术语，在对常用词语的理解也有一定差异，因此要求接见人有与各种情况的人的交往经验，要懂得他们的语言和意义，也能用他们常用的一些词语，以便在晤谈时，因人而异，采用来访者能懂的词语。 在与人的词语沟通中，有正确使用称谓问题，即是说如何称呼对方。如果不按社会风俗习惯和礼貌的原则，称呼错误会立即产生消极影响，甚至晤谈无法进行。如何称呼人，按我国习惯，在年龄上，以自己为参考框架。凡比自己年长10岁以上者以长辈相称，不论当面或背后均不直呼其名，一般都用尊称，有一定社会地位的人不论年龄而多用职称，对有些专业的人，特别是普通而又技术性强的专业，多用职业相称(如老师、医师、工程师等)。 在晤谈中进行词语沟通时能否作笔记的问题，一般来说是不作笔记的，但为了避免遗忘，接见人记录一些关键词，可有助回忆，通常不会影响晤谈，如果有影响便立即停止记录，有的病人怕医生记忆所说内容，要求作笔记，也有的声明不许记笔记，那便根据来访者的需要来决定。作笔记时，不要逐字逐句记录，因为这会影响接见人对来访者的注意。如用录音设备，它的优点是记录翔实，不妨碍对来访者的观察。录音也要取得病人的同意，秘密录音非常有害，首先是不道德，其次是影响来访者以后对接见人的信任。有时在一个特殊的晤谈中采用录相，是为了研究或训练临床心理学家或治疗家，将治疗过程的一部分反馈给病人，这方法是有用的，但同录音一样，要获得病人的同意。 2)非词语沟通 在词语沟通时同时有非词语沟通。会话中有意的手势、运动、姿势、面部表情等，以及无意的言语型式(speech pattern)，即讲话时音调的抑扬顿挫和语速变化等特征，都传送了与词语相同或词语以外的信息。这些信息为晤谈双方所用，并提供了心理评估的线索。 中国医大医学心理教研室 王玉 |