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肾血管疾病病人标准护理计划 肾血管疾病分为肾动脉疾病和肾静脉疾病两大类，前者常见的有肾动脉硬化、肾动脉狭窄、肾动脉栓塞及血栓形成、肾动脉炎、肾动脉瘤、肾动脉瘘及肾小血管病变等；后者主要为肾静脉血栓形成。其主要临床表现有恶性高血压，夜尿增多，突起的腰痛、发热及急性肾功能衰竭表现。治疗原则是控制高血压，扩张肾小血管，适时抗凝治疗。常见的护理问题有：①舒适度改变；②睡眠型态紊乱；③潜在并发症--出血。 一、舒适度改变 休闲 居编 辑 [相关因素] 血压高。 药物的副作用。 [主要表现] 头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等。 [护理目标] 不舒适感减轻消失。 [护理措施] 鼓励病人诉说不舒适的感受，以便采取相应的措施。 创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分休息。 介绍降压药物的给药途径和作用、副作用、注意事项。 嘱病人改变体位时动作要缓慢，特别是从卧位到站立前要先坐一会儿再缓慢起身。以防血液重新分布加重头晕、眼花，甚至意外摔跤。 提供清淡易消化的低钠、低脂饮食。 给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪。 当血压升高时，应及时卧床休息，必要时含服硝酸甘油或心痛定等药物，可以缓解。 遵医嘱正确使用扩血管药物，应严密观察生命体征及血压变化，并据血压高低来调节输液速度。 [重点评价] 病人舒适感是否增强。 药物疗效及副作用。 二、睡眠型态紊乱 [相关因素] 不适应住院环境。 小便次数多，特别是夜尿增多。 [主要表现] 易疲乏，头晕。 烦躁不安，难入睡，入睡后易醒、多梦。 [护理目标] 病人睡眠良好，表现为易入睡，醒后精神状态良好。 [护理措施] 介绍住院环境，使病人尽早熟悉。 提供舒适的床位。 午后控制水分摄入，以减少夜尿次数。 科学地安排治疗、护理时间，避免干扰病人睡眠。 教会病人掌握放松技巧，如睡前泡脚、淋浴、听轻音乐或新闻、做深呼吸或练气功等。 睡前给少量镇静剂。 [重点评价] 病人的精神状态。 影响睡眠的因素是否消除。 三、潜在并发症--出血 [相关因素] 抗凝治疗的副作用。 [主要表现] 口腔粘膜干裂易继发出血。 皮肤擦伤或穿刺后易出血。 消化道出血，如黑便、血压下降、面色苍白、心慌等。 [护理目标] 病人无出血现象发生。 [护理措施] 向病人解释抗凝治疗的原理、作用。 严格掌握药物的使用方法，如肝素静脉给药时速度应慢，每分种10-15滴。 各种浸入性操作后应延长按压时间，如肌内或皮下注射后应按压5-7min. 监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间，并记录供前后对照。 刷牙时使用软毛牙刷。 防外伤、摔跤、烫伤和擦伤。 严密观察生命体征变化，并注意大小便颜色，有无腰痛及肢体麻木现象。 [重点评价] 病人是否有出血现象发生。 血液透析病人标准护理计划 血液透析即人工肾，是将病人的血液经动静脉通路引入有透析装置的透析器内净化，然后重新输入病人体内的常用的血液净化方法，是替代肾脏排泄功能的重要手段。临床上常用于抢救急慢性肾功能衰竭。常见的护理问题有：①有感染的危险；②有出血的危险；③潜在并发症--血栓形成；④知识缺乏。 一、有感染的危险 [相关因素] 有动-静脉插管和留置导管。 反复穿刺。 [主要表现] 局部有红、肿、热、痛。 全身感染有全身不适、发热等。 [护理目标] 病人不发生感染。 [护理措施] 临时性血管通路的病人应做到： 穿刺和透析严格无菌操作：①用无菌敷料覆盖出口处及外露部分的导管；②透析后向导管内固定导管和加盖无菌敷料；③透析导管只能做透析用，不能做输液或采血标本用；④严格消毒穿刺部位。 向病人及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，炎症可能只局限于穿刺部位，但亦可发生静脉炎或败血症。 嘱病人保持敷料干燥，不要弄温敷料如有潮湿应立即更换； 建议病人不淋浴或游泳。 动-静脉瘘病人应做到： 透析前消毒瘘口周围皮肤。 透析时保持动-静脉瘘通路无菌状态。 透析完毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并妥善固定。 动-静脉瘘通路只能供透析用。 瘘部周围皮肤瘙痒时不能用手抓挠，可用棉签或酒精棉签轻挠。 透析后加压包扎2-3h，特别是新使用的瘘不宜久压。 尽量延长瘘的使用寿命。内瘘成熟后再使用，一般需2-4周（外瘘8周）用双针透析，一针穿在瘘的静脉近端，动脉针眼在瘘静脉远端，且距吻合口不少于3cm，动、静脉穿刺点间距为5cm。 观察导管部位或动-静脉瘘口周围、有无红肿、发热、触痛或渗出液，如有应及时报告医生。 监测体温每日1次。 [重点评价] 病人有无全身和局部感染的症状和体征。 二、有出血的危险 [相关因素] 包扎不善。 肝素的应用。 [主要表现] 穿刺口、消化道、皮肤出血。 [护理目标] 病人无出血发生。 [护理措施] 回病房后应及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥。 监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注意倾听病人的感受。 向病人介绍有关出血的可能性及指导病人采取相应措施，如有出血现象及时报告。 常规备有纱布、绷带、明胶海棉、鱼精蛋白。 护士应具有熟练的应急技术，如动脉出血止血法和正确包扎法。 穿刺和注射后应延长按压时间。 指导病人防止外伤，刷牙用软毛牙刷。 观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。 [重点评价] 病人有无出血现象，措施和用物是否齐全。 三、潜在并发症--血栓形成 [相关因素] 高凝状态。 血流缓慢、失水、低钾。 [主要表现] 分流管发凉，血液有分层现象。 动脉搏动消失。 肢体肿胀、发绀、麻木、疼痛、皮温降低等。 [护理目标] 病人动-静脉通路保持开放，表现为能触到脉搏或血管震颤，要闻及血管杂音，分流管血温及血液流动正常。 [护理措施] 采取预防性措施保持血液正常流动，如：不在插管侧肢体测量血压和采集血标本，禁止在插管处近管端扎压脉带以免防碍静脉回流。 指导病人采取预防血栓形成的措施： 睡眼时不要压迫术侧肢体。 不要穿过紧的衣服。 不用术侧上肢背提包或扛行李、重物； 术侧肢体不宜过度活动。 保持术侧肢体体位舒适： 术后抬高术肢以减轻水肿。 行走时可悬吊术侧上肢，以起到支持作用。 运动肢体使肌肉收缩，加快血流，有利于伤口痊愈。 防止术肢弯曲过久，以免影响血流。 预防导管内凝血及其处理方法： 每次透析后，用1ml含5mg的肝素盐水注入导管或每一个腔，也可按导管内实际容量注满肝素盐水。 局部注入尿激酶或链激酶可溶解凝血块，但锁骨下静脉插管者用此法有危险。 透析后2h内如有头晕、头痛等失衡综合征，应及时补充水分。 监测血钾水平及水、电解质情况，防止低钾。 [重点评价] 血液流动是否正常。 有无血栓形成现象，如观察到分流管发凉或血液有分层现象，提示凝血或已经有血栓形成。 在动-静脉瘘上听诊有无吹风样杂音。 四、知识缺乏 [相关因素] 初次接受的新方法。 [主要表现] 陌生感，多问、多疑，害怕，担心。 [护理目标] 病人或家属能说出血液透析家庭护理要点。 [护理措施] 向病人介绍血液透析的方法和原理，并提供有关材料。 指导病人掌握插管通路的护理措施。 保持敷料干燥，不要淋浴或游泳，如淋浴后应立即更换敷料。 可进优质蛋白饮食，透析前一日不必限制饮食，以提高病人的生存质量。 教会病人怎样预防血栓形成和怎样观察有无出血倾向。 保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉。及时治疗呼吸道及其他感染先兆。 [重点评价] 病人或家属对血液透析有关知识的掌握程度。 是否能叙述家庭护理的要点。 |