肺脓肿病人标准护理计划
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发布时间:2007-06-05 08:21:42
肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织感染性炎症,继而坏死、液化,外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。治疗原则是抗菌和痰液引流。常见护理问题有:①清理呼吸道无效;②体温过高;③有窒息的危险;④营养失调:低于机体需要量。
清理呼吸道无效 休 闲 居 编 辑
[相关因素]
痰液过多、过稠。
咳嗽无力。
咳嗽方式无效。
[主要表现]
咳嗽无力,喉头痰鸣,咳痰不出。
痰液粘稠。
[护理目标]
病人能保持呼吸道通畅。
病人能进行有效的排痰。
[护理措施]
密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质,痰液的颜色、性质、气味、量,静置后是否分层,是否咯血。
保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30min,同时注意保暖。
保持病室清洁,维持室温在18-22℃,湿度在50%-70%。
根据病变部位,指导病人采取不同的体位引流,每日2-3次,每次15-30min,餐前1h进行。对年老体弱者慎用。
给病人讲解排痰的意义,指导病人进行有效的排痰,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行2次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
遵医嘱给祛痰药、支气管扩张剂,以保持排痰通畅。
嘱病人多饮水,1500-2000ml/d ,吸烟者劝其戒烟。
遵医嘱给予雾化吸入,以稀释痰液,促进排痰,必要时吸痰。
病情允许者,鼓励病人下床活动,促进排痰。
遵医嘱给予抗生素。
遵医嘱留取痰标本。
需胸腔穿刺抽脓时,应备好闭式引流装置,术中观察病人反应,术后保持引流通畅,并观察记录每日引流量。
[重点评价]
病人能否保持呼吸道通畅。
病人是否掌握了有效的排痰技巧。
体温过高
[相关因素]
感染。
[主要表现]
体温高于正常范围。
病人皮肤潮红,脉搏、呼吸增快。
病人主诉发热不适。
[护理目标]
病人体温不超过37.5℃。
病人自诉舒适感增加。
[护理措施]
监测体温、脉搏、呼吸,每4h 测量1次,体温突然升高或骤降时,要随时测量并记录。
高热时卧床休息。
病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。
鼓励病人多饮水,1500-2000ml/ d。
给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质或半流质饮食。
体温超过38.5℃时给予物理降理,并观察记录降温效果。
遵医嘱给予抗生素、退热剂,并观察记录降温效果。
观察皮肤颜色、出汗情况,出汗后要及时更换衣服,注意保暖并遵医嘱补液。
协助做好口腔护理,以清除口臭,促进食欲。
指导病人及家属识别及时报告体温异常的早期表现和体征。
[重点评价]
病人的体温波动情况。
有窒息的危险
[相关因素]
痰量多。
大量咯血。
体质虚弱,咳嗽无力。
[主要表现]
病人呼吸困难、胸闷、精神紧张、面色灰暗、喉中痰鸣。
[护理目标]
病人不发生窒息。
[护理措施]
严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
指导病人进行有效咳嗽。
对脓痰甚多,且体质虚弱的病人做体位引流时,护士应在旁监护,以免大量脓痰涌出而病人无力咳出而发生窒息,并备好抢救用物。
遵医嘱给予雾化吸入,以稀释痰液,必要时吸痰。
根据病情,准备好气管插管和使用呼吸机的用物。
出现胸闷气促、咳嗽无力、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时,应立即让病人侧卧取头低脚高位,立即吸出痰液或血块,并报告医生。
一旦发现病人窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位,使上半身向下与地面呈45度-90度的角度,托起头部向背屈,撬开牙关,清除口腔内痰液或血块,轻拍背部,并用22号导管进行抽吸,并报告医生。
[重点评价]
病人的呼吸情况。
营养失调:低于机体需要量
[相关因素]
持续高热。
进食减少。
[主要表现]
消瘦,体重减轻。
皮下脂肪变薄。
[护理目标]
病人维持最佳的营养状态,表现为体重稳定,摄入量充足。
[护理措施]
急性期卧床休息,恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。
给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食,少量多餐。
为病人创造一个愉快的进餐环境,尽量减少不良刺激。
进餐的同时可以吸氧,以免进餐时气短,影响食欲。
遵医嘱给予静脉营养。
[重点评价]
病人的食欲、体重。
病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。
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