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肝脏外科疾病 ⒈概述 休 闲 居 编 辑 ⑴解剖生理：肝脏是人体最大的腺体，位于右上腹，重约1500g，质软呈现褐红色。上界相当于右锁骨中线第五肋间，下界与右季肋缘平行。肝脏以镰状韧带分为左右二叶，右叶前面为方叶，后面为尾叶，肝下面有左右纵沟及横沟呈“H”形，左纵沟为脐切迹和静脉韧带组成；右纵沟为胆囊窝和腔静脉窝；横沟为肝门，是血管神经进出要道，入肝门者有门静脉、肝动脉和神经，出门者有淋巴管及肝管。肝脏功能主要是分泌排汇胆汁、代谢作用和解毒功能。肝脏血液供应30%来自肝动脉，70%来自门静脉。
⑵病因：门静脉主压症是门静脉系统因某种原因引起血液滞留，而使门静脉压力增高。正常门静脉压力为12.7~22.5kpa(130~230mmH2O),而门静脉高压23.5~49kpa(240~500mmH2O)肝硬化引起门静脉高压症,可分为肝内型和肝外型,但以肝内型为主,它占全部病例的85~95%,而肝外型则属少数,常见于小儿.肝硬变的原因有寄生虫毒素感染、传染性肝炎后、化学物质的刺激等，均能损害肝细胞而引起硬变，另外，胆道阻塞胆汁郁积肝内。继发肚硬变者常伴有黄疸。
⑶临床表现：
①门静脉系统侧支曲张，如胃底和食道下端静脉曲张，吞咽生硬食物极易破裂，引起急性大出血，通常为喷射式哎血，量多，一次可达1000~2000ml，病情危急。
②门静脉血流不畅致使脾脏充血肿大，出现脾肿大及脾功能亢进。
③腹水。肝细胞损害合成蛋白质减少，血浆渗透压降低及门静脉回流受阻等引起。
病人出现消瘦、精神疲软乏力、腹部膨隆、伴黄疸，时有齿龈出血或鼻衄，病情进展
会出现便血和呕血。血液检验红细胞、白细胞、血小板及蛋白会计师均降低。
门静脉高压症并发上消化道大出血的紧急处理和保守治疗，均采用三腔二囊管压迫止血，若压迫止血和保守治疗效果欠反复发作者，考虑手术治疗，手术目的为纠正脾功能亢进和降低门静脉压力。手术方法有分流术和断流术两大类。
⒉护理
⑴环境安静与精神鼓励：门静脉高压急性大出血的病人，体质虚弱，精神倦怠，要昼设法安置在环境幽静的病区和床位，使病人稳定情绪，安心治病，减少外办刺激以免引起病人烦躁不安而造成出血。嘱病人镇静，配合医疗护理，树立战胜疾病的坚强信念。如插三腔管时，病人较痛苦，护士配合陪伴在旁，安慰与鼓励病人，使插管顺利完成。
⑵三腔管护理：
①物品准备：三腔管1个（浸泡于0.1%新洁尔灭溶液内20分钟可用）；50ml注射器和止血钳各1个；镊子弯盘各1个，内放纱布2块；纱绳4~5m；石蜡油小瓶；剪刀、悬吊架各1个；0.5 kg重锤1个；胃肠减压器1个。
②插管护理：
A 插管前准备物品时应检查三腔管质量，用50ml注射器在二个气囊管内注入适量空气，然后放入盐水盆内压迫气囊，观察有无水泡逸出，气囊橡皮应滑爽无粘手之感检查合格按上法浸泡消毒。
B 告诉病人插管的目的与配合事项，以取得良好协作，必要时要注射镇静剂或鼻腔粘膜局部麻醉。
C 将胃与食管气囊的余气抽尽，在气囊及管端涂以足够石蜡油。
D 将导管从病人鼻腔徐徐插入，到咽喉部令病人深呼吸和吞咽，随吞咽动作下送，管道进入50~60cm时，即可抽吸，若有血液或胃液抽出证明已在胃内。
E 将胃囊充气250 ml，夹住扎紧管尾，以不漏气为准。
F 然后将导管稍外拉，使气囊紧贴胃底。
G 再向食管气囊内注气约150ml；结扎同上。
H 将0.5 kg重量通过悬吊架，牵拉导管，牵拉绳高低要合适，防止鼻翼与上唇部受压，牵拉绳与悬吊架的滑轮摩擦系数要尽量减少。
③插管期间护理：
A 气囊压迫48小时后，每隔12小时开放气囊一次，每次约30分钟，以使食道与胃底粘膜恢复血液循环，防止糜烂和坏死。
B 观察止血效果，若吸引管内仍有鲜红血流出，说明坟迫效果不佳，应与医生联系，准备手术治疗。
C 随时观察病人神态与呼吸，防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息，剪刀常务床边，遇此情况时，立即剪去气囊扎线，先抽去食道囊内空气，再抽胃囊内空气。
D 病情稳定，外流管内无血性液体，估计出血已止后，可考虑拔管，拔管前先停止气囊压迫，观察12小时，确无出血，准备拔管，让病人口服石蜡油30ml以润滑食道，20分钟后缓缓拔除三腔管。
⑶手术前护理：除常规护理外，术前注意血容量的补充和保肝治疗。
⑷术后护理：
①床铺准备。床垫要软而平整，最理想能使用气垫床，施行分流术者，需制动平卧4~5日，以防止血管吻合处破裂出血。
②饮食。分流手术后，以低蛋白高热量食品为宜，防止术后肝性脑病，食物要软料易消化，温度要适宜避免再出血；护理人员要熟悉肝性脑病的表现。
③发烧护理。脾切除后常出现持续高热，为膈下血肿的继发感染引起，体温超过39℃时，给予物理降温，注意皮肤清洁，出汗湿透衣服时应及时更换，同时估计失水量，劝说多馀水或静脉补充液体。
④引流管护理。脾切除后常置引流管，因脾蒂处理不好或分离粘连面时损伤小血管，未能很好止血，而凝血机制又差，均可造成多量出血，因此，保持管道通畅和观察引流液色泽极为重要。 |