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我和女朋友作的时候一插入就射精了，医生给我开了舍曲林！我想问一下这药有作用吗？是不是有副作用 我和女朋友作的时候一插入就射精了，医生给我开了舍曲林！我想问一下这药有作用吗？是不是有副作用 休 闲 居编辑 >>>>>>>>休闲养生网回答： 舍曲林是一种新型抗抑郁药，尽管它与氟西汀同属选择性五羟色胺回收抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRIs)，但临床性能不尽相同，本文拟综述舍曲林在精神科的应用进展。 1.抑郁症 1. 1机制：抑郁症以五羟色胺（5-Hydroxytrytamine，5-HT）低下为主，去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）和多巴胺（ Dopamine，DA）低下次之。舍曲林通过抑制5-HT回收而增加5-HT能，一方面激动突触后膜5-HT1A受体，抗抑郁；另一方面激动DA神经元突触前膜上的5-HT2A受体，抑制多巴胺释放，抗精神病。 2． 1治疗抑郁症：舍曲林治疗抑郁症的疗效比三环抗抑郁药（Tricyclic antidepressants，TCAs）差。具体表现在：⑴舍曲林的抑郁缓解率比TCAs低；⑵舍曲林治疗严重抑郁症和难治性抑郁症的效果TCAs差。鉴于此，低剂量TCAs（50mg/d）与舍曲林合用可增强舍曲林疗效。伴认知障碍的抑郁症病人用舍曲林治疗后，抗抑郁有效者认知功能改善，无效者认知功能轻度恶化 [1]。 1．3治疗忧郁性抑郁症：舍曲林不但阻断5-HT回收，而且还轻度阻断DA回收，故对忧郁性抑郁症的效果比氟西汀和帕罗西汀好。而对非忧郁性抑郁症的效果则与氟西汀和帕罗西汀相当。 1． 4精神病性抑郁：一项欧洲双盲试验对精神病性抑郁比较了舍曲林和帕罗西汀的疗效，发现用舍曲林有75%的有效，用帕罗西汀仅46%的有效[2]。 1．5难治性抑郁症：Zarate将31例服氟西汀无效或不能耐受的抑郁症住院病人换成舍曲林，出院时13例（42%）有效，随访平均7月，仅8例（26%）有效[3]。舍曲林联合奥氮平也可治疗难治性精神病性抑郁。1例伴精神病特征的严重抑郁病人先后用奥氮平联合氟哌啶醇、文拉法辛联合氟哌啶醇，无效，改用奥氮平联合舍曲林有效，奥氮平撤退时病情恶化，再用时迅速改善[2]。 1． 6年龄：舍曲林对儿童和青少年抑郁有效。对127例60岁以上的女性抑郁症治疗，发现舍曲林联合雌激素比单用舍曲林的抗抑郁效果好，焦虑和认知有中度改善[3]。 1． 焦虑障碍 焦虑障碍包括惊恐障碍、广泛性焦虑症、强迫症、社交恐怖症和创伤后应激障碍。加拿大精神病协会推荐，舍曲林对这些焦虑障碍都是一线治疗药物[4]。 2．1广泛性焦虑症：广泛性焦虑症是焦虑程度不太强，但持久且焦虑对象不固定的综合征。李恒等（2005）将85例广泛性焦虑症随机分配服舍曲林50～150mg/d（N=43）和阿普唑仑1.2～3.6mg/d（N=42）治疗8周，舍曲林与阿普唑仑在显效率（74%：71%）和有效率（91%：93%）方面均相似，阿普唑仑起效速度稍快，而舍曲林中长期疗效较优[5]。 2．2强迫症：强迫症是反复出现的一些观念和行为，明知不必，想摆脱但摆脱不了，并感到痛苦的综合征。强迫症5-HT能低下，舍曲林提高5-HT能，故能治疗强迫症，其效果与氯丙咪嗪相当。故足量氯丙咪嗪无效时，可换用舍曲林治疗。另一方面，舍曲林治疗3个月时，缓解可能性比氟西汀大，但到6个月时疗效无显著差异[6]。 2．3社交恐怖症：社交恐怖症是在社交场合不能自制地出现过度紧张和焦虑的综合征。治疗分为急性期和维持期：⑴急性期治疗：当社交恐怖症共患惊恐障碍时，舍曲林起始量为12.5～25mg/d，治疗量比抗抑郁剂量高，可增至≤200 mg/d；起效时间2～4周，完全起效时间8～10周，有效率53%；⑵维持期治疗：一项历时6个月的安慰剂对照试验表明，服舍曲林的社交恐怖症复燃率比服安慰剂的明显为低（4%：36%，P=0.01），换成安慰剂后复燃率增加10倍[7]。故起效后维持治疗至少1年，然后用数月时间缓慢减药，每月减幅50mg。 2． 4创伤后应激障碍：创伤后应激障碍是在严重精神创伤后出现的一种延迟性心因性反应，以创伤体验反复在脑中重现，触景生情和回避与创伤事件有关的人和事为特征，伴有过度警醒（包括焦虑、失眠和抑郁）和交感神经兴奋症状的综合征。 发生机制。应激激动蓝斑，蓝斑激动下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，抑制副交感神经系统[8]。当激动下丘脑-垂体-肾上腺轴时，促肾上腺皮质激素释放激素分泌增加，当激动蓝斑的促肾上腺皮质激素释放激素-1受体时，增加焦虑；当激动下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素-2受体时，减少焦虑[8]。如果该病人的促肾上腺皮质激素释放激素-1受体多于促肾上腺皮质激素释放激素-2受体，则可能在应激情况下引起创伤后应激障碍。相反，则可能在应激情况下不引起创伤后应激障碍。 促肾上腺皮质激素释放激素促进促肾上腺皮质激素分泌，后者增加皮质醇和脱氢雄甾酮分泌[8]，其中皮质醇增加警醒和害怕反应，脱氢雄甾酮有抗糖皮质激素受体和抗谷氨酸能，促进愉快恢复[8]。如果该病人皮质醇分泌＞脱氢雄甾酮分泌，则促进创伤后应激障碍发生，相反，则减少创伤后应激障碍发生。 当激动交感神经系统时，引起心动过速和血压升高，当抑制副交感神经系统时，抑制食欲、性欲和生殖功能[8]。舍曲林拟5-HT能，激活背部缝际-蓝斑5-HT通路，抑制蓝斑功能，衰减创伤后应激障碍症状。 急性期治疗。大型安慰剂对照试验表明，舍曲林和帕罗西汀治疗创伤后应激障碍有效，而氟西汀则得到矛盾结果。美国食品药品监督管理局已批准舍曲林和帕罗西汀治疗创伤后应激障碍，并推荐SSRIs作为治疗创伤后应激障碍的一线药物。 维持期治疗。一项随机安慰剂对照试验表明，创伤后应激障碍病人服舍曲林维持治疗6个月，其复燃率比安慰剂明显为低（5%：26%）[7]，提示舍曲林对创伤后应激障碍的维持有效。 3．其他疾病 3．1早泄：SSRIs拟5-HT能，通过激动5-HT2A受体而抑制射精。Mendels 给52例早泄病人用舍曲林平均剂量141mg/d或安慰剂，治疗8周发现，舍曲林的射精潜伏期平均延长4～5分钟，而安慰剂仅延长不足1分钟，提示舍曲林能治疗早泄。 在阴道内延长射精潜伏期由长到短依次为帕罗西汀、氟西汀、舍曲林和氟伏沙明。因为帕罗西汀抑制射精效应比氟西汀和舍曲林强，故理论上治疗早泄的效果比氟西汀和舍曲林好，对此有待临床验证。相反，氟伏沙明和西酞普兰对射精效应相对轻微，治疗早泄无效。 3．2性变态：露阴癖是在异性生人面前暴露自己的性器官，以满足性欲。用舍曲林100mg/d治疗有效。恋童癖是以青春期以前（13岁以前）的儿童作为性对象，舍曲林130mg/d治疗有效。 4．不良反应 4．1拟5-HT能效应：类似氟西汀，舍曲林有拟5-HT能作用，常见有5方面副作用，包括精神症状（精神迟钝）、神经症状（锥体外系反应、头痛）、心脏症状（心率减慢）、消化症状（厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻）和性功能障碍（性欲减退、阳痿、阴道干涩、抑制性乐高潮），其中帕罗西汀、舍曲林和氟西汀的性功能障碍比西酞普兰和氟伏沙明强得多[9]。 4.2拟NE能效应：因为舍曲林阻断NE回收比阻断5-HT回收的比率比氟西汀为低，故不象氟西汀那样容易引起焦虑、失眠和体重减轻，一旦氟西汀致焦虑，可换成舍曲林处理。但舍曲林的代谢物去甲舍曲林血药浓度是舍曲林的1.5倍[9]，去甲舍曲林阻断NE回收 [9]，而阻断5-HT回收仅为舍曲林的1/10[9]，其故对易感焦虑、失眠者来说，换成舍曲林也非绝对保险。 4.3拟DA能效应：增加DA能改善警觉、认知、精神运动性、性欲和勃起功能，引发精神病。SSRIs抑制DA回收由强到弱依次为舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰=依他普仑（Escitalopram）[10]。因为舍曲林抑制DA回收功能最强[11]，其效价与利他林一样高[11]，故在老年抑郁中，能改善警觉、认知、精神运动性、性欲和勃起，其效应比氟西汀强，也比氟西汀易感精神病症状。作者曾用舍曲林治疗1例脑血管病伴发精神障碍的抑郁症状，结果引发幻视和妄想。 高催乳素血症轻。SSRIs通过增加5-HT能引起高催乳素血症，帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和舍曲林都可引起该症。已知正常人服舍曲林50mg 达3周，未见该症发生，可能是它有拟DA能之故[12]。 不损害认知。Schmit给21例健康人先后服舍曲林（第1～7天50mg/d，第8～14天100mg/d）、帕罗西汀（第1～7天20mg/d，第8～14天40mg/d）和安慰剂（14天）。结果发现：舍曲林和帕罗西汀都不影响选择性和分配性注意，其中帕罗西汀损害警醒性操作；而舍曲林则不损害警醒性操作 [12]。 4.4拟γ-氨基丁酸能：舍曲林阻断5-HT回收，增加突触5-HT水平，激动γ-氨基丁酸神经元上的5-HT2A受体，从而激动γ-氨基丁酸神经元，后者释放γ-氨基丁酸，激动NE神经元上的γ-氨基丁酸A型受体，抑制NE神经元[13]，导致思睡。由于帕罗西汀比舍曲林阻断5-HT回收更强，理论上思睡效应比舍曲林更重。这也可解释帕罗西汀损害警醒性操作；而舍曲林则不损害警醒性操作。 4.5心血管安全性 降低心律失常率。类似氟西汀，有报道舍曲林能降低心肌梗塞后的心律失常率。但可能是心肌梗塞之初心肌易激惹，导致心律失常率升高，随着心肌梗塞的恢复，激惹逐渐减退，心律失常自然减少之故[1]。 改善心肌梗塞。一项舍曲林-安慰剂对照双盲研究包括了369例重性抑郁发作病人，他们都有过一次心肌梗塞或不稳定性心绞痛史，舍曲林治疗7个月后，血小板活性亢进减轻，心脏不良事件减少[RR（relative risk , 相对危险性）=0.77，P=0.055]。 心脏安全性。目前认为，SSRIs是治疗冠心病病人最安全的抗抑郁药。伴不稳定性心绞痛或最近心肌梗塞的抑郁病人用舍曲林治疗6个月，发现对心脏功能无不良影响，且中度改善抑郁 [14]。 4.5其他 致畸和哺乳。 Kulin等（1998）研究了267例服帕罗西汀、舍曲林或氟伏沙明的妊娠妇女，结果发现，其致畸率（9/222）与对照组（9/235）相似，提示舍曲林无致畸危险性。婴儿通过乳汁接触舍曲林，在婴儿中检测到的血药浓度均不足5μg/L，临床上也未见不良反应。 过敏和过量。舍曲林引起的过敏反应率比氟西汀低。表现为寻麻疹，可伴发热、关节痛和淋巴结痛，治疗2～3周内出现，停药后0.5～2周消失。象氟西汀一样，舍曲林过量时较安全。 5．药动学、药物相互作用和剂量 5.1药动学：舍曲林达峰时间6～8小时。经肝代谢，故肝功能不全者用量宜小。经肾排泄，但肾功能不全者无需调整舍曲林剂量，只需注意观察即可。半衰期26小时，由于半衰期比氟西汀相对为短，故突然停药时血药浓度下降较快，易感戒断症状。服同样剂量时，妇女和老年男性的舍曲林血药浓度比年青男性高[17]，故他们更易感舍曲林的不良反应。 5.2药物相互作用：安全性。氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明升高多种精神药物血浓度（如TCAs和抗精神病药），引起不良反应事件较多。相反，舍曲林中度抑制P450 2D6[12]，故这方面危险性比氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明小，但比西酞普兰稍大。 危险性。舍曲林不可与单胺氧化酶抑制剂联用，因为单胺氧化酶抑制剂能抑制单胺氧化酶，阻断5-HT降解，升高5-HT水平，舍曲林阻断5-HT回收，也增加5-HT水平，两者联用易引起5-HT综合征。停用单胺氧化酶抑制剂 2周后才可用舍曲林，停用舍曲林 1周后才可用单胺氧化酶抑制剂。 5.3抗抑郁剂量：舍曲林治疗抑郁症的起始量为25～50mg/d，常用量为50～100mg/d。治疗范围为50～200mg/d。将舍曲林治疗6周无效的295例病人分为三组，发现继续服原剂量组（100mg/d）治疗5周时，与添加米安舍林组一样有效，比剂量翻倍组（200mg/d）更有效（有效率分别为70%、67%和56%）。提示舍曲林用到100mg/d已足够。 舍曲林的持续治疗量等于急性治疗量，从持续治疗的疗效来看，舍曲林比帕罗西汀和西酞普兰都好。抑郁缓解后应持续服药至少6个月。 5.4抗焦虑障碍剂量：舍曲林治疗焦虑障碍时，起始量为25mg/d，用于社交恐怖症和惊恐障碍时，治疗量为150～200mg/d；用于创伤后应激障碍和强迫症时，治疗量为150～250mg/d，焦虑障碍的持续治疗时间为2年[7]。 总之，舍曲林治疗抑郁症和焦虑障碍有效，不良反应小，比氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明的药物相互作用小。 |