外科重症监护病人标准护理计划
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  发布时间：2007-10-30 10:00:21

    重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。

常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。 休 闲 居编 辑

常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。

常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。

一、恐惧

相关因素：

1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。

2 疼痛刺激。

3 疾病预后不明。

4 伤、残及死亡的威胁。

5 无亲人陪伴。

主要表现：

1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。

2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。

3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。

护理目标：

1 病人能自述恐惧。

2 病人能说出引起恐惧的原因。

3 病人的恐惧症状与体征减轻。

护理措施：

1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。

2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。

3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。

5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。

6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。

7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。

9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。

10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。

重点评价：

1 有无引起恐惧的医源性诱因。

2 恐惧症状改善的情况。

二、睡眠型态紊乱

相关因素：

1 环境改变。

2 疼痛。

3 持续输液、监测。

4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。

主要表现：

1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。

2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。

3 经常要求使用催眠的药物。

护理目标：

1 病人能述说失眠的原因。

2 病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。

护理措施：

1 评估睡眠状态。

2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。

3 提供舒适的环境： （1）

调节室温18-22℃，湿度50%-70%。

病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。

（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。

4 尽量减轻病人的不适：

（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。

5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。

7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。

重点评价：

1 采取措施后病人睡眠改善情况。

2 病人精神状态是否好转。

三、组织、心、肾及外周血管灌注不足

相关因素：

1 与机体病变有关。

2 失血、失液。

3 使用脱水、利尿药物。

主要表现：

1 口渴，脉速，血压降低。

2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。

3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。

护理目标：

1 灌注不足的症状改善。

2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。

护理措施：

1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。

2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。

3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。

4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。

5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。

6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。

7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

重点评价：

1 病人生命体征是否平稳。

2 四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。

3 尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

相关因素：

1 痰液粘稠。

2 咳痰方式不对。

3 病人体弱、咳嗽无力。

4 气管插管或气管切开的刺激。

5 意识障碍。

主要表现：

1 病人咳痰费力、痰不易咳出。

2 喉部有痰鸣音。

3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。

护理目标：

1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。

2 肺部罗音及痰鸣音减少。

3 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。

4 病人血气检查结果正常。

护理措施：

1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

2 病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。

3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：

（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。

（2）随时吸痰，保持气道通畅。

（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。

（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。

（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。

（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。

（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降，应及时寻找原因。

（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。

5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。

6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。

7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。

重点评价：

1 病人呼吸是否平稳。

2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。

3 血气分析与SaO2指标是否正常。

五、疼痛

相关因素：

1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。

2 组织缺血、缺氧。

3 感染、炎症。

4 肿瘤压迫。

主要表现：

1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。

2 病人取保护性体位。

3 病人活动受限。

护理目标：

1 病人疼痛消除或缓解。

2 病人会采取自我调节方式。

护理措施：

1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。

2 协助病人寻找致痛原因及诱因。

3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。

4 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。

5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。

6 给病人采取舒适的体位。

7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。

重点评价：

1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。

2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。

六、体温过高

相关因素：

1 严重感染。

2 坏死组织吸收。

3 体温调节中枢受损。

4 高温环境。

主要表现：

1 病人主诉发热不适。

2 病人体温高于正常。

3 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

护理目标：

1 病人诉舒适。

2 病人生命体征平稳，体温恢复正常。

护理措施：

1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。

2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。

3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。

4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。

5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。

6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。

7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。

8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。

9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。

10 遵医嘱输氧，保证氧供。

11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。

12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。

13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。

重点评价：

1 病人体温变化情况。

2 降温处理效果。

七、有感染的危险

相关因素：

1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。

2 引流不畅。

3 皮肤破损。

4 免疫抑制剂的应用。

5 营养不良。

主要表现：

1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。

2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。

3 血象改变：白细胞计数增加。

4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。

护理目标：

1 病人无感染。

2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。

护理措施：

1 评估引起感染的危险因素。

2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。

3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。

4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。

5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。

6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。

7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。

8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。

9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。

10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。

11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。

重点评价：

1 病人有无早期感染征象。

2 体温、血象改变情况。

3 感染的来源。

八、有皮肤受损的危险

相关因素：

1 不了解皮肤受损的高危因素。

2 局部皮肤长期受压。

3 局部皮肤受潮、摩擦。

4 营养不良、消瘦。

5 温度过高或过低。

主要表现：

1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。

2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。

护理目标：

1 病人皮肤完整，无破损。

2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。

护理措施：

1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。

2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。

3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1）

保持床单平整、干燥、无皱褶。

（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。

（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。

（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。

（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。

（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。

4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。

5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。

6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。

重点评价：

1 皮肤湿度．颜色．弹性．质地。

2 病人是否配合预防皮肤受损的护理。

3 皮肤受损的危险因素是否存在。

九．潜在并发症－出血

相关因素：

1 病人情况激动。

2 病人机体应激。

3 凝血功能障碍。

主要表现：

1 病人紧张．躁动不安，口唇．眼睑苍白。

2 出血。可为呕血．便血（黑便）．伤口渗血．针眼处出血．全身阏点阏斑。

3 血生化值改变，血液浓缩。

护理目标：

1 病人情绪稳定，不躁动。

2 病人生命体征平稳，心率．血压正常。

3 病人无出血或出血程度减轻。

护理措施：

1 评估引起出血的潜在因素。

2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。

3 严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速．脉率增快．血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。

4 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。

6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。

7 遵医嘱及时使用止血药物。

8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。

9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。

10 测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。

11 遵医嘱抽血或留便送检。

重点评价：

1 有无引起出血的危险因素。

2 护理措施的效果如何。

十．潜在并发症－腹泻

相关因素：

1 机体应激状态。

2 菌群失调。

3 胃肠道疾病。

4 营养、代谢疾患。

主要表现：

1 大便次数增多。

2 大便呈水状或松散状。

3 腹痛、腹胀、便急。

4 肠鸣音亢进。

护理目标：

1 病人排便型态能恢复正常。

2 肛周皮肤刺激减低到最低程度。

护理措施：

1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。

2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。

3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。

4 及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。

5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。

6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。

7 必要时禁食，或渐进式进食。

8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。

重点评价：

1 病人腹泻程度与脱水状况。

2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。

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