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血栓闭塞性脉管炎病人标准护理计划 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和闭塞性病变。主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主。在诸多因素中，吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。其临床表现为中小血管炎症所产生的局部影响及动脉闭塞所引起的供血不足，如疼痛、发凉和感觉异常，皮肤色泽改变，游走性浅静脉炎，营养缺乏性变化，动脉搏动减弱或消失，坏疽和溃疡。护理要点应围绕避免和减少引起血管痉挛的因素，进行相应保健适应指导和对症实施护理措施，以防止病变进展，并改善和增进下肢血液循环，必要时手术治疗。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）疼痛；（3）睡眠紊乱；（4）口腔粘膜的改变；（5）预感性悲哀；（6）自理缺陷；（7）自我形象紊乱；（8）潜在并发症--感染；（9）知识缺乏：本病保健知识、高压氧治疗注意事项、止痛治疗方法。 相关因素 休 闲 居 编 辑 对疾病诊断及预后效果不了解。 环境改变。 即将行截肢（趾）术。 主要表现 精神紧张，心神不安、恐慌，入睡困难。 活动能力减退，疑问增多。 护理目标 病人主诉焦虑感减轻或消除。 病人适应新环境。 病人能够采取应对焦虑发生的措施，进行自我调节。 病人能够接受现实，开始新生活。 护理措施 向病人介绍经管医师、负责护士、病房环境及有关规章制度。 提供安静、舒适、整洁的环境，避免各种不良刺激。 安慰体贴病人，与病人多交谈，以了解病人的心理状况。 向病人讲述本疾病的发生原因、发展趋势和目前所处发病阶段。 向病人说明手术的安全性和必要性，树立其战胜疾病的信心。 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复。 指导病人看书、读报、听轻音乐或与室友交心，分散注意力，以减轻心理负担。 重点评价 病人对本病的认识程度和心理承受能力。 病人对环境是否熟悉，其适应状况如何。 病人是否主动配合医护人员进行各项治疗和护理。 二、疼痛 相关因素 受累动脉痉挛。 动脉内膜炎。 动脉壁缺血。 截肢后幻觉。 主要表现 主诉疼痛。 表情痛苦、烦躁不安。 轻者间歇性跛行--行走困难。 重者静息痛--不敢行走。 可因疼痛难忍屈膝而坐或抱膝睡眠。 护理目标 病人主诉疼痛减轻或消除。 护理措施 观察疼痛的性质、持续时间和程度。 每4小时监测1次肢端动脉搏动情况。 每4小时监测患肢皮肤的温度、弹性和色泽。 每天1-2次用温水洗脚，擦干后涂以护肤脂保护。 病人若抱膝睡眠时应加床栏保护。 指导病人进行伯尔格运动法锻炼20分钟，每天数次，促使侧支循环更好地建立（伯尔格运动法：即病人平卧，先抬高患肢45°以上，维持1-2分钟，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并作足部旋转、伸屈活动）。 患肢注意保暖，并保持干燥，避免患肢受冷、受湿，如冬天穿厚袜子、棉裤，不要赤脚泡在冷水里干活，以免引起血管痉挛，加重肢体缺血缺氧；但也不能用过热的水浸泡患肢，以免增加局部氧的消耗。 按医嘱给予镇痛剂，如安乃近、消炎痛、强痛定等，并观察其疗效。 针炙止痛，如针刺合谷、内关、足三里等穴位。 截肢后若出现幻觉疼痛，可用针灸止痛及给予心理护理，以疏导病人分散注意力。 重点评价 病人疼痛减轻的程度。 病人精神状况如何，表情是否自然，活动是否自如。 三、睡眠紊乱 相关因素 环境改变。 患肢疼痛。 精神困扰--患肢坏疽或溃疡经久不愈即将行截肢（趾）术。 主要表现 主诉入睡困难或睡眠后因疼痛而惊醒。 因静息痛常屈膝抱足而坐，整夜难眠。 精神欠佳，萎糜不振，不时哈欠，注意力不集中。 护理目标 病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。 病人主诉睡眠得到满足，表现精力充沛，无疲倦状。 护理措施 安排并保持有助于病人睡眠和休息的环境：（1）保持环境整洁、安静、安全、舒适，必要时放床栏加以保护。（2）保持室内温度为18-22℃，湿度约50%-60%。（3）各项治疗、护理尽量集中进行，减少外来刺激因素。
病人的精神状况如何。 病人的睡眠质量有无改善。 采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意。 四、口腔粘膜的改变 相关因素 局部感染导致体温过高。 禁食。 主要表现 主诉咽干、口渴、疼痛。 舌面糜烂，口唇干裂，呼吸有异味。 护理目标 病人主诉口腔内疼痛感减轻或消除。 病人的舌面糜烂、口唇干裂已经愈合，口腔清洁，呼吸无异味。 病人或家属能掌握清洁口腔的护理方法。 护理措施 口腔护理，每天3次。一般选用等渗透水、2%-3%硼酸水、0.02%呋喃西林液，起到清洁口腔，预防感染的作用。 口唇干裂，可涂少许石蜡油保护。 舌面糜烂，可涂龙胆紫消炎。 体温超过39℃时，给予物理降温，如35%的酒精醇浴或温水擦浴。 若体温持续高热不退，按医嘱给予药物降温。 各种降温方法处理后半小时复测体温，观察降温效果并记录。 高热期鼓励病人多饮水。 提供流质或半流质饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。 必要时可根据咽拭子培养结果选择漱口液，如：（1）轻度口腔感染者，选用朵贝液；（2）口腔感染，口臭者，选用1%-3%过氧化氢液；（3）霉菌感染者，选用1%-4%碳酸氢钠液；（4）绿脓杆菌感染者，选用0.1%醋酸液。 重点评价 病人口腔粘膜恢复情况。 病人或家属是否掌握常见口腔护理方法。 病人的饮食是否符合个体。 五、预感性悲哀 相关因素 即将行截肢术。 主要表现 自责心理偏激，认为截肢后劳动力丧失，给生活带来不便，自己变成废人，甚至产生轻生的念头。 情绪低落，精神萎靡不振，表现为心灰意冷，对前途悲观失望。 对医护人员为自己进行的各项治疗和护理存在抵触情绪。 护理目标 病人情绪稳定，能够面对现实，接受治疗和护理。 病人截肢后住院期间能够利用拐杖行走，进行日常生活。 护理措施 时刻关注病人的言行、举止和要求，掌握病人的心理变化，给予对应的心理疏导。 讲述本病的发生原因和发展趋势，强调手术的安全性和必要性。 做好病人家属的思想工作，要求取得其配合，表现为比过去对病人更亲切、更关心和照顾，以减轻病人的精神负担，恢复自信心理。 除去不安全因素，如刀子、剪子、带子等物，以防意外事故的发生。 举同类病人身残志坚的成功事例，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 截肢后给予配备拐杖，并帮助病人进行行走锻炼。 重点评价 病人精神状况如何，情绪是否好转。 病人心理承受能力的强弱，是否积极主动配合医护人员进行各项治疗和护理。 六、自理缺陷 相关因素 患肢疼痛。 住院病人角色强化。 截肢术后。 主要表现 依赖他人思想被强化，自我行为能力被低估，表现为不能独立进餐、洗漱、沐浴和入厕等。 截肢术后独肢，行走不便。 护理目标 病人卧床期间生活需要能够得到满足。 病人借助拐杖能够独立进行躯体活动，能够达到最佳的日常生活自理水平。 护理措施 多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力。 床旁备呼叫器。 常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。 指导病人床上正确使用大小便器。 及时倾倒、清洁便器，协助病人做好便后会阴部的清洗卫生工作。 提供病人适合就餐的体位。 协助病人进行日常生活护理。 做好病人心理护理，帮助其克服依赖他人的心理障碍，增强病人的自我价值感，鼓励病人最大限度的进行生活自理。 截肢术后配拐杖，指导病人每天进行行走锻炼，恢复最佳的自理水平。 重点评价 病人的生活护理是否落实到位。 病人能否熟练地使用拐杖行走，日常生活自理水平恢复情况。 七、自我形象紊乱 相关因素 独肢（患肢被截） 主要表现 病人觉得靠借助拐杖才能行走，形象不佳。 病人表现害羞，存在自卑心理，不愿与外界交往。 护理目标 病人情绪稳定，自信心恢复。 病人能面对现实，愿意接受新的生活方式，恢复往日的社交活动。 护理措施 利用目前生活、工作顺利的同种病人进行现身说法，鼓励病人树立战胜疾病的信心，迎接新生活的挑战。 劝慰病人今后可以争取改变工作环境，更换适合自己的工种。 重点评价 病人对已经身残的事实是否能够接受。 病人对今后生活的安排是否妥当。 八、潜在并发症--感染 相关因素 患肢缺血、缺氧、营养障碍。 痂下细菌繁殖。 主要表现 局部皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落，趾（指）甲增厚、变形和生长缓慢。 患肢周径缩小，肌肉松驰、萎缩，趾（指）变细。 患肢坏疽和溃疡。 护理目标 保持病人皮肤的完整性或局部创面不发生新的感染。 护理措施 为病人进行患肢肌肉按摩。 指导病人进行步行锻炼，每次20分钟，每天数次。 嘱病人避免局部外伤，避免鞋袜过紧或修甲误伤，防止肢端发生溃疡。 病人足趾有溃疡或感染时，应将各趾分离，避免脓汁浸溃邻近足趾。 若出现湿性坏疽者，每天用75%酒精擦拭，或用1：5000的高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次，使局部裸露成为干性坏疽，使其自行脱落。 必要时， 从病人溃疡面取标本作细菌培养，按医嘱给予抗生素。 重点评价 患肢皮肤湿度、弹性、色泽、肢端动脉搏动是否恢复正常。 患肢坏疽界面是否局限，溃疡面是否缩小或痊愈。 九、知识缺乏：本病保健知识、高压氧治疗注意事项、止痛治疗方法。 相关因素 患病前未接受过相关方面的知识教育。 主要表现 不知吸烟是此病的重要发病原因之一。 不知此病与寒冷、潮湿存在着密不可分的因果关系。 发病后没能及时求医治疗和护理。 护理目标 病人或家属能够讲述本病的诱发原因、症状和趋势。 病人或家属能够复述本病的保健知识和知道相关治疗、护理的意义，并能配合医护人员进行各项治疗和护理。 护理措施 保健指导：（1）讲述本病与吸烟的利害关系，说明吸烟的危害性，动员其戒烟（烟草中的尼古丁可引起血管痉挛，加重病情）。（2）通过有益的活动，如看书报、听广播、欣赏轻音乐、与室友交心等，分散注意力，从而达到戒烟的目的。（3）患肢宜保暖，必要时放置热水袋，避免寒冷、潮湿的刺激，但须警惕局部温度不得过高，以免增加氧的消耗而加重病情。（4）限制刺激性食物，减少引起血管痉挛的因素。（5）患肢无坏疽及溃疡时，可用当归、桂枝、红花、生姜等活血通络、解痉镇痛的药物煎水温洗，每天1-2次。（6）患肢有感染时，彻底清创后用75%的酒精擦拭或用1：5000的高锰酸钾液浸泡，每天2-3次，使局部裸露，变成干性坏疽。（7）按医嘱使用抗生素。（8）按医嘱使用血管扩张剂，改善微循环。（9）有条件者进行高压氧治疗。 高压氧治疗注意事项：（1）病人必须穿纯棉衣裤。（2）治疗期间凡出现感冒、发热、高血压〔21/13kPa(158/98mmHg)以上〕、中耳炎、月经来潮或其他不适时，宜暂停治疗。（3）治疗时一切行动都要服从工作人员的安排。 止痛治疗方法：（1）按医嘱使用镇静剂和镇痛剂，如安乃近、消炎痛和强痛定等。（2）对吗啡及可待因等能成瘾的药物必须慎重使用。（3）用普鲁卡因行交感神经节阻滞术，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。 重点评价 病人对本病防治知识的了解和掌握程度。 病人能否理解或是否主动配合医护人员进行各项治疗和护理。 病人有无能力接受医护人员的知识宣教。 |