脊柱侧凸手术病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-14 08:03:04

     脊柱侧凸是脊柱的侧向弯曲畸形，躯干呈S畸形，严重者可影响内脏功能（尤其是心脏），甚至出现神经受压症状。手术的目的在于：矫正畸形并维持其效果，或单纯稳定侧弯以防侧凸继续加重。由于手术创伤大、出血多、并发症多，故术前、术后护理对手术成功与否有着重要的作用。常见护理问题包括：1）恐惧；2）自理缺陷；3）疼痛；4）清理呼吸道低效；5）有发生褥疮的危险；6）有牵引效能降低或失效的可能；7）潜在并发症--伤口渗血较多；8）潜在并发症--脊髓神经功能障碍；9）潜在并发症--胃肠反应；10）潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆；11）知识缺乏：肺功能训练知识。

一、恐惧 休 闲 居 编 辑

二、自理缺陷

三、疼痛

以上一～三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

四、清理呼吸道低效

相关因素：

1 肺功能低下。

2 全麻插管后喉头水肿。

3 伤口疼痛。

4 身体虚弱。

主要表现：

1 痰液不易咳出甚至无法咳出。

2 可伴有紫绀、呼吸困难等。

3 听诊肺部有干、湿啰音。

护理目标：病人呼吸道通畅，分泌物能及时排出。

护理措施：

1 术后48小时内，严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。

2 全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。

3 鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。

4 咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。

5 对于痰液粘稠者：

（1）保证摄入足够的水分。

（2）遵医嘱进行雾化吸入。

（3）翻身时叩击胸、背部。

6 鼓励病人深呼吸，协助翻身。

7 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。

重点评价：病人呼吸道是否通畅。

五、有发生褥疮的危险

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

六、有牵引效能降低或失效的可能

对脊柱畸形僵硬的病人，术前可实行颌枕带及双下肢牵引，以使挛缩的肌肉、韧带松弛，减少侧凸度数。

其他参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。

七、潜在并发症--伤口渗血较多。

相关因素：手术创面大、剥离深。

主要表现：

1 伤口敷料被血液渗湿，伤口引流量较多。

2 严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下降、尿量减少。

护理目标：

1 病人伤口能得到及时观察。

2 病人未因伤口渗血过多而发生休克。

护理措施：

1 术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。

2 密切观察伤口敷料有无渗血迹象，引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。

（1）如引流量过少，可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流，应及时排除。

（2）引流液量多而快，12小时超过500mL，可能是：①吸引负压过大[正常为0.667-1.33kPa(5-10mmHg)]；②创面渗血过多。如系前者，引起则调节负压使其减小；系后者，则加强止血，补充血容量，防止休克。

3 测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长测量时间。

4 加强营养，预防失血过多导致的贫血。

重点评价：

1 病人伤口渗血情况及止血效果。

2 病人出现伤口渗血较多时，能否得到妥善处理。

八、潜在并发症--脊髓神经功能障碍

相关因素：

1 术中脊髓、神经被牵拉。

2 术后脊髓水肿、出血、供血障碍。

3 硬膜外血肿压迫。

主要表现：双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。

护理目标：

1 病人未出现脊髓神经系统功能障碍。

2 病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。

护理措施：

1 术后72小时内，严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。

2 遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。

3 一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理：

（1）高压氧治疗。

（2）出现进行性功能障碍者手术探查。

重点评价：

1 病人术后是否得到脊髓、神经功能的观察。

2 病人是否得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。

3 病人一旦出现脊髓、神经功能障碍，是否得到了紧急处理。

九、潜在并发症--胃肠反应

相关因素：

1 全麻术后。

2 手术牵拉。

3 维持过度矫正的位置。

主要表现：腹胀、恶心、呕吐等。

护理目标：病人胃肠反应得到控制。

护理措施：

1 术后禁食1-2天，进食后饮食由流质过渡到半流质，最后到普食。食物为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成分多的食物。

2 遵医嘱使用止吐药。

3 术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重，呕吐频繁呈喷射样，呕吐物为胆汁，应警惕肠系膜上动脉综合征，并采取如下措施：

（1）抬高床尾，取头低俯卧位。

（2）禁食、补液等。

（3）胃肠减压。

（4）颈交感神经封闭。

重点评价：病人胃肠反应是否得到控制。

十、潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆

相关因素：

1 术中安装不当。

2 器械质量不符合要求。

3 术后咳嗽、呕吐而使应力增加。

4 术后石膏固定不当。

5 不适当的活动。

主要表现：

1 能听到咔嚓的断杆、脱钩声。

2 照片显示：脱钩及断杆。

护理目标：病人未出现由于护理不当所致脱钩及断杆现象。

护理措施：

1 术后卧硬板床，使用气垫床时，调至最硬度。

2 翻身时采取轴型滚动式的操作。对体重较重、肥胖的病人，可采用布带托身翻转，转动幅度在45-90度，避免拖拉。

3 术后1周内，严禁坐起、脊柱扭曲、折屈，以防止哈氏棒折断和脱钩。

4 1周后，开始靠坐，身体与床角度在45-70度范围，禁止腰部折屈。

5 术后2周拆线后，起床活动，早期禁止脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动。

6 及时处理咳嗽、呕吐症状。

7 发现石膏不妥时，及时报告医师作相应处理。

8 一旦出现脱钩或断杆，立即报告医师，作好再次手术准备。

重点评价：

1 病人是否得到了预防脱钩及断杆的护理。

2 病人是否出现了脱钩及断杆。

十一、知识缺乏：肺功能训练知识

相关因素：

1 没有接受过专业知识教育。

2 病人不了解肺功能与手术的关系。

主要表现：无主动训练意识，训练动作与姿势不正确。

护理目标：病人能有效地训练肺功能。

护理措施：

1 术前向病人说明肺功能与手术的关系：脊柱侧凸畸形严重者肺功能常有不同程度的降低，进行肺功能训练，以求改善肺功能，从而减少术后并发症发生。

2 吹气泡训练，每天2-6次。方法是：病人坐位，用一输液空瓶，内盛半瓶清水，用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。

3 吹气球训练。

4 深呼吸锻炼器训练。

5 深呼吸。

6 术前1-2周停止吸烟，以减少呼吸道受刺激致分泌物增多。

重点评价：

1 病人吹气泡等训练肺功能动作是否正确。

2 病人肺活量是否改善。

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