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下肢象皮肿病人标准护理计划 象皮肿主要是由于淋巴水肿，淋巴液积滞引起的皮肤及皮下组织纤维增生性病变。淋巴水肿可分为原发性与继发性两种，原发性淋巴水肿系淋巴管先天发育异常所致；继发性者有炎性的淋巴水肿和非感染和淋巴水两类，其中炎性的主要由虫病感染和复发性丹毒所致，非感染性的常见于恶性肿瘤细胞阻塞、区域性淋巴结清除术后、放射治疗后。水肿持续存在，在蛋白含量较高的水肿液长期刺激下，使皮肤及紧下组织产生大量的纤维结缔组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化乃至硬化，形成臃肿而表面粗造的象皮肿。目前，常用的治疗方法是手术与非手治疗。轻度象皮肿一般不需手术治疗；重度象皮肿者一般采用手术治疗法。常见护理问题包括：①自我形象紊乱；②肢体移动障碍；③术后沐浴/入厕自理缺陷；④疼痛；⑤便秘；⑥术后尿潴留；⑦潜在并发症--感染。 自我形象紊乱 休 闲 居 编 辑 参照疤痕畸形整复术病人标准护计划中的相关内容。 肢体移动障碍 1肢体臃肿过重。 2术后伤口包扎固定。 3局部制动。 4疼痛。 5虚弱无力。 6知识缺乏：误解活动肢体会影响术效果。 [主要表现] 1病人主诉不能有目的地移动。 2患肢置于寄存定的地方。 3没有外力，肢体本身不能移动。 4患肢被石膏以敷料包扎固定。 [护理目标] 1病人卧床期间生活需要得到满足。 2病人在外力协助下可以进行活动。 3病人能逐渐进行功能锻炼。 [护理措施] 1充分了解病情，告知病人哪些关节可以活动，如小腿的手术，髋关节可以曲伸活动，膝关节稍限制活动。 2向病倾听调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。 3病人卧床期间，协助其洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 4术后3天，护士帮助病人行患肢髋关节或固定范围外和被动运动。 5拆线后嘱病人坐起，使下肢下垂床边15分钟，然后逐日增加下垂时间，每天1-2次。 6术后1个月，开始扶损下地活动。 7加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。 8预防不活动的并发症： 保持踝关节前曲90度。 协助病人翻身、更换体位。 严密观察患肢末梢血运。 鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，至少>1500ml/d；进多纤维饮食如蔬菜、水果等；使用缓泻剂。 [重点评价] 1评估病人肢体移动障碍的程度。 2肢体活动恢复情况。 3生活需要是否得到满足。 三 术后入厕/沐浴自理缺陷 参照慢性溃疡病人标准护理计划中的相关内容。 四 疼痛 参照疤痕畸形整复术病人标准护理计划中的相关内容。 五 便秘 [相关因素] 1长期卧床。 2习惯性。 3排便环境。 4饮食类型。 5停用缓泻剂后。 [主要表现] 1病人排便费力或排便时间延长，重者不能自行排出。 2排便时肛周有刺痛感，甚至有鲜血。 3排出的大便干硬，呈条状或圆粒状。 4排便次数减少，每周少于3次。 5左下腹部可触及硬块。 6活动量减少。 [护理目标] 1病人知识引起便秘的原因。 2便秘时病人会采用一些简单的解除措施。 3养成良好的饮食和健康习惯，以促进合适的和规律的排便功能。 4病人现有便秘症状减轻或消除。 [护理措施] 1告诉病人要养成良好的排便习便。 2进食要多样化，适当进高纤维饮食。 3多喝水，多吃水果。 4病情允许下，及早下床活动。 5创造良好的排便环境和充裕的时间。 6教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。 7督促病人生活要有规律，不要有意抑制便意。 8使用肠道润滑剂或缓泻剂。 [重点评价] 1引起便秘的原因。 2便秘的解除情况。 3病人对引起便秘的原因的了解程度解除措施。 4排便的类型。 六 术后尿潴留 参照疤痕畸形整复术病人标准护理计划中的相关内容。 七 潜在并发症--感染 [相关因素] 1组织液的积滞。 2手术切口。 3伤口处理不妥。 4全身营养状况。 5术后抵抗力下降。 [主要表现] 1病人主诉手术切口有发热感。 2体温升高，脉搏加快。切口局部红、肿，有脓性渗出物。 3外周血白细胞计数增高。 [护理目标] 1病人住院期间未发生感染或原有的感染得到控制。 2病人掌握预防感染的常识。 [护理措施] 1嘱病人卧床休息抬高患肢，并用弹性绷带从足端向上缠绕，均匀地对患肢进行包扎，以利于静脉及淋巴液的回流。 2术前每天用1%温热肥皂水或1：5000高锰酸钾溶液泡洗患肢15-20分钟，泡洗包涂以小量凡士林油膏。 3入院后第1天起，连续3天，在午夜时抽血查尾丝蚴，结果阳性者，先锋地药物治疗，再择期手术。 4向病人讲解导致感染发生的因素，如口腔卫生不好引起口腔炎，指导病人掌握及时排痰、适当咳嗽的方法，以预防肺部感染。 5告诉病人不用手触及伤口伤口周围。 6严密观察伤口局部有无红、肿、切口裂开等。 7监测体温每4小时1次。 8及时更换伤口敷料。 9做好卫生宣教。 [重点评价] 1病人对预防感染常识的了解程度。 2病人的创面或伤口是否按期愈合。 3生命体征是否正常。 |