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疤痕畸形整复术病人标准护理计划 疤痕是各种创伤愈合的必然结果，但如果生长过度，尤其在面颈和四肢关节部位，可发生挛缩、畸形，破坏外貌或发生功能障碍。目前，手术是治疗疤痕挛缩畸形的有效方法之一。常见的手术方法有直接缝合、皮片移植、皮瓣移植及其他组织移植等。因疤痕畸形病人存在与常人不同的精神心理状态，严重者生活自理能力差（如抓形手者），所以在临床上不仅要求护士有扎实的基础和过硬的护理技术，更应有良好的护理道德，即对病人要尊重和理解，主动给予同情和帮助。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）短暂性自理缺陷；（4）疼痛；（5）术后尿潴留；（6）清理呼吸道低效；（7）有皮瓣、肢体血运障碍的可能。 相关因素 休 闲 居编 辑 医院的陌生环境。 顾虑手术效果。 经济承受能力。 对手术方法的不理解。 手术后的疼痛。 手术后活动受限。 主要表现 忧郁、面部表情淡漠、有敌意。 病人自诉难以入睡，或入睡后易被惊醒。 想与医护人员交谈，但又害怕知道太多而顾虑更多。 思想难以集中，有时答非所问。 护理目标 评估焦虑产生的原因和程度。 提供舒适、安全的环境。 与病人亲切交谈，使其消除疑虑及敌意，精神放松。 尊重病人姓名，不以床号代替病人姓名，不取笑病人的缺陷。 提供娱乐场所及节目，转移病人注意力，如听音乐，女病人织毛衣等。 指导病人一些放松精神的方法，如缓慢的深呼吸、与病友及家属交谈等。 说明手术的过程及手术后的一般效果。 遵医嘱处理手术后的疼痛及评价效果。 术后给予生活上的照顾，如协助进食、排便、洗漱等。 劝慰病人争取家属及单位的经济支持。 重点评价 焦虑产生的主要原因。 病人控制焦虑的能力。 焦虑减轻的程度。 二、自我形象紊乱 相关因素 确有身体部分缺失或丧失功能，有外表的改变。 自我比较受伤前、后的形象。 与同伴比较。 心理、社会因素。 主要表现 确实存在身体结构或功能的变化，如面部疤痕、眼睑外翻、鼻翼缺损、爪形手等。 参加社会交往减少。 重视以往的力量、功能和外表。 重视他人的评价。 精神不振，失眠。 护理目标 愉快接受手术治疗。 自愿与人交往，并参加公共活动。 生活富有积极性。 能自我修饰。 护理措施 耐心疏导病人接受现实，帮助病人以正确的人生观对待外表。 宣传手术的必要性及重要性，使病人对手术效果抱有期望。 保持伤口敷料干燥、清洁、舒适。 给予恰到好处的赞美，树立病人的自信心。 协助病人重新设计自我形象，如用装饰帽遮盖秃发，用丝围巾遮挡颈部疤痕等。 介绍与病友相处，消除自卑心理。 进行适当的功能锻炼，以改善各关节的功能状态。 重点评价 病人是否恢复自信心。 病人是否愿意与人交往。 病人是否自愿修饰自己。 三、短暂性自理缺陷 相关因素 四肢手术或带蒂皮瓣转移。 术区疼痛。 术区需姿势固定。 主要表现 四肢活动受到限制。 不能准确地独立完成动作。 护理目标 病人能在护理人员协助下完成日常生理活动。 病人不能自理期间生活需要得到满足。 护理措施 主动询问病人的日常生活规律，如每天大便的时间，及时提供便器，协助做好便后卫生工作。 床头备呼叫器，并告诉病人使用方法。 常用生活用品放在病人易拿到的地方。 用餐前协助病人洗手，取半坐位或坐位，颌下垫治疗巾或毛巾，自己不能进食者，主动喂食，餐后协助病人清洁口周及双手。 协助病人更衣，冬季每周床上擦浴2次，夏季每天1次。 重点评价 评估病人的自理能力。 病人对护理人员的满意度。 疼痛 相关因素 手术创伤。 个体耐受力。 精神、心理因素。 活动不当。 术区包扎松紧。 卧床时间太长。 主要表现 病人自诉有疼痛感。 有痛苦表情及保护性体位姿势。 呻吟、哭泣等发泄行为。 疼痛厉害时血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗。 对时间的认知改变，社交接触少，思维过程受影响。 护理目标 病人知道引起疼痛的原因或加重疼痛的诱因。 病人能掌握一些减轻疼痛的简单方法。 病人的疼痛减轻或消除。 护理措施 察记录疼痛的部位、性质、程度及伴随症状和诱发因素。 抬高患肢，高于心脏平面，头面手术者取坐位或半坐卧位。 播放病人爱听的音乐，提出其感兴趣的话题等，以转移其注意力。 教会病人一些放松全身的方法；轻柔搬移术区，在病情允许情况下增加活动。 关心体贴病人，做好心理护理，使病人感到安全，心情舒畅，以提高痛阈。 确认伤口包扎松紧是否适宜。 遵医嘱使用镇痛药物及评价效果。 遵医嘱按时，按量使用抗生素，预防感染，避免炎性疼痛。 适当的功能锻炼：如膝关节有节奏间隙的活动，可以缓解因长时间保持伸直位置引起的关节酸痛。 重点评价 病人疼痛的主要原因。 疼痛发作时最有效的应付措施。 五、术后尿潴留 相关因素 麻醉术后反射弧受到抑制。 排尿方式及环境的改变。 疼痛。 主要表现 病人主诉有膀胱充盈感。 下腹饱满，膀胱区叩击浊音。 频繁地少量排尿或无尿排出。 护理目标 病情允许时尽可能协助病人到厕所排便。 协助病人采取排尿的最佳姿势。 小腹局部按摩。 小腹部热敷。 使病人听到流水声，例如用脸盆盛约1/2盆水，置入毛巾，然后慢慢拧干毛巾，使水滴入盆内产生声音，如此反复进行。 使病人的手指垂放于水中。 给病人以单独的环境及充裕的排尿时间。 给予温便盆或尿壶。 温水冲洗会阴部。 1减轻疼痛及其他的不适症状，如下腹部手术者的术区疼痛。 必要时无菌导尿。 重点评价 引起尿潴留的原因。 减除尿潴留最适合个体的有效措施。 病人自行排尿量的情况。 清理呼吸道低效 相关内容 麻醉术后咳嗽反射未恢复。 因疼痛怕咳或无力咳出气道分泌物。 体位不当或张口呼吸。 痰液粘稠。 主要表现 自诉有痰难以排出。 听诊肺部有干湿啰音，气管部位有痰鸣音。 呼吸速率、节律和深度异常，如浅快或深而慢的呼吸。 面色青紫或苍白，烦躁不安。 护理目标 病人掌握有效的咳痰方法。 听诊痰鸣音、啰音减少或消失。 紫绀、呼吸困难等表现减轻或消除。 病人未因痰液阻塞而发生窒息。 护理措施 观察病人痰液的性质、量，是否易咳出，以及干湿啰音和痰鸣音的变化情况。 注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症状发生。 协助病人翻身及行背部叩击。 教给病人有效的咳嗽方法：让病人尽量取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，然后再深 气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 对疼痛部位使用适当的舒适措施：用手、枕头或两者同时来捂住腹部或颈部、胸部伤口。 保持充分的水分摄入，成人一般在1500-2000mL/d。 必要时使用止痛药并评价效果。 遵医嘱进行雾化吸入及蒸气吸入并教会病人使用一次性雾化器。 全麻术后未清醒病人取去枕平卧位，头偏向一侧，以利分泌物引流，保持呼吸道通畅。 重点评价 病人痰液的性质。 病人无效咳嗽的原因。 适应病人个体最有效的排痰措施。 有皮瓣、肢体血运障碍的可能 相关因素 术区包扎过紧。 体位姿势不正确，如肢体下垂过久。 皮瓣（蒂部）扭曲、受压、牵拉过紧、血管痉挛。 皮瓣内血肿、血管痉挛。 皮瓣蒂部血管血栓形成。 主要表现 病人主诉有皮瓣局部或肢体远端麻木蚁走感。 皮瓣局部及肢体远端皮肤紫红，甚至青紫。 皮瓣局部及肢体远端皮肤发凉、发亮。 护理目标 病人的肢体、皮瓣血运障碍程度减轻或恢复正常血运。 皮瓣坏死的发生率降低。 护理措施 认真交接班，观察皮瓣、肢体末梢血运情况。 帮助病人取正确体位（如用支架悬吊或以软枕支垫），四肢手术者，抬高肢体稍高过心脏，带蒂转移皮瓣以皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜。 术后每1-2小时观察患肢末梢及皮瓣血运1次，观察时应与邻近正常皮肤作为对照，根据皮肤的温度、颜色、指压反应及张力的变化判断血液循环是否良好，观察皮瓣时，应特别注意皮瓣远端，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，而双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段。 一般带蒂皮瓣需保留3-4周，由于长时间的姿势固定，尤其在术后1周内，病人被固定的相连关节酸痛难忍，护士应主动关心，给予热敷，按摩及针灸，必要时按医嘱给予镇静止痛剂。 皮瓣移植后，局部感觉迟钝，应提醒病人加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。 在进行皮瓣功能训练时，应严密观察血运，并根据实际情况逐渐延长训练时间。 如发现有血运障碍，应积极采取对应措施：（1）静脉回流不畅，可抬高患肢，做向心性按摩。（2）动脉供血不足应放平或放低肢体。（3）血管痉挛，应按医嘱给予解痉、止痛、镇静或扩张血管等药物，注意保暖并给予高压氧疗。（4）血肿时应及时清除。（5）蒂部受压、牵拉等应及时调整体位，使血运障碍得以缓解。 重点评价 血运障碍发生的原因。 血运障碍的程度。 纠正血运障碍的措施是否有效。 |