棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理
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  发布时间：2007-12-18 08:46:29

    1984年，日本东京大学骨科黑川教授设计使用并报道了棘突纵割式颈椎管扩大成形术。[1]这种具有世界先进水平的手术方法，是通过使用高速微型气磨钻(airtome)将棘突纵向分割，使棘突及椎板向两侧张开，棘突间植入髂骨块，并用钢丝固定使椎管扩大，以达到解除脊髓压迫的目的。近20多年来的实践证明，此种方法对于先天性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化症，以及3个间隙以上的间盘退变的脊髓型颈椎病等造成的椎管狭窄等症非常有效。

    但是，此手术还是存在取骨量多，造成出血量大，取骨区疼痛，以及术后颈椎活动受限明显等缺点。近年来以弘前大学为首，在日本全面开展了用人工骨取代自体骨的改良手术。我院从1995年开始在国内首先应用深海自然珊瑚经煅烧制成的羟基磷灰石材料(Pro Osteon Inplant500)进行改良式黑川手术，并获得良好效果。对于此手术的系统护理，我们总结了一些经验和体会，现将治疗22例病人的护理，报告如下。
休 闲 居 编 辑
    1 临床资料

    我院自1995年8月至1997年12月使用Pro Osteon Inplant500型珊瑚人工骨材料自制而成的梯形人工骨桥，施行棘突纵割式颈部椎管扩大人工骨桥成形术，其中男16例，女6例，年龄28～74岁。脊髓型颈椎病18例，脊髓型颈椎病外伤加重2例，脊髓型颈椎病合并脊髓肿瘤1例(同时肿瘤摘除术)，Chiari畸形脊髓空洞症1例(同时枕骨大孔减压，脊髓S-S管内引流术)。

    2 术式介绍[2]

    全麻下采用3.5倍手术放大镜下使用高速微型电钻(10万转/min，70%出力)，或高速微型气钻(6万转/min)。在双侧关节突内侧磨削纵沟，至内板。再纵割棘突，将棘突从中间分开后加入Pro Osteon Inplant 500型珊瑚人工骨材料自制而成的梯形人工骨桥，用10号粗丝线固定。

    3 术前护理

    3.1 做好术前宣教

    由于棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术手术方法新，22例病人对此手术方法及成功率有所担心。我们运用掌握的专业知识为病人讲解，介绍成功病例。此手术技术要求高，植骨块多(4～5块)，术后需卧床3～6天，病人都害怕植骨脱落，主动询问术后的正确体位。我们在术前为病人做在床上的轴向体位变换，让他们逐步适应术后卧位。有些病人担心术后大小便，术前也不敢多吃多喝，我们指导病人在床上正确使用便器，适应床上大小便，并且训练如何平卧位、侧卧位，消除病人顾虑的心理，增强其信心，取得了病人良好的配合。

    3.2 配制合适的颈托

    棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术主要是以植骨达到减压目的，而且植骨较多，稳定性相对较差，所以术后更加严格要求颈托的制动效果。我院一般都采取前后两片式颈托(Phyladelphia式)。颈托后片上面前至下颌底后托枕骨，下面抵住双肩，颈前片紧贴下颌，并有一小部分与后片重叠，前后片有尼龙拉带锁紧，所以更加稳定。由于每个病人颈部长短粗细情况不同，因此颈托大小各不相同，共14个型号，适合各种不同病人的需要。术前我们就为病人配制颈托并协助其试戴，检查颈托是否合适。在术前的一段时间，让病人戴颈托并适应，为术后颈部能获得外在稳定及手术部位早日恢复打下基础。

    4 术后护理

    4.1 严密观察生命体征

    病人回病房后，与麻醉恢复室护士详细交代病人生命体征。置病人平卧位，心电监护48～72h。仔细观察病人的呼吸状况、心率、脉搏、血压及意识清醒状态。

    4.2 卧位的护理

    在体位护理中更强调轴线翻身，确保颈部勿扭转，弯曲。我们的具体做法是：

    (1)病人从手术室回病房时，一名医生站在病人的头顶部，两手固定病人头部，保证在搬运病人过程中病人头部不扭转。其他3～4名医护人员将病人身体水平抬起，一齐将病人移至床上，置平卧位。然后将事先准备的两个沙袋分别置于头部两侧，头部下面垫以大棉垫以达到确实可靠的制动作用，绝对要防止颈椎呈前曲位。

    (2)术后当天，病人于平卧位，不给病人翻身，以利压迫止血，减少渗出。由于病人全麻术后肌肉无力、麻痹，并且身体处于长时间受压状态，会导致褥疮，所以我们为病人做被动活动，保持肌肉和关节的活动性，增加血液循环，防止褥疮的发生。具体做法：每2h左右，一手顺序放在病人的肩胛部、骶尾部等，用手掌轻轻按摩，每次5～10min，并为病人做屈膝、屈肘等运动，仔细观察病人的指(趾)感觉活动，与病人术前比较神经功能恢复状况是否有所好转。

    (3)术后第1天，开始为病人翻身。一般为2名护士。其中一名一手扶在病人头部，一手扶在病人肩部。另一名一手扶在病人背部，一手扶在病人臀部。二人两手同处于一条直线，同时用力行轴向式翻身，为90°。侧卧位时，我们都要多加一个棉垫垫在病人头部，高度大约为一侧肩峰至同侧颈部的距离，以防止颈部扭曲。

    当病人平卧时，我们还要为其将床头摇高15°，每日增加15°～60°，因人而宜。这主要是为了尽早使病人起床，减少各种因卧床造成的并发症。适应坐、站的体位变换，防止病人突然坐起产生体位性低血压或颈部位置改变造成的反射性脑缺血。

    4.3 术后功能锻炼

    术后我们鼓励病人早期进行功能锻炼，目的是为了观察神经恢复情况，并可减轻肌肉无力萎缩，促进血液循环，防止静脉血栓。

    4.3.1 肢体训练

    术后第一天即可开始进行肢体训练。

    上肢训练方法为：由于各块肌肉的功能都是由神经支配的，所以提倡做上肢训练是为了观察其灵活性及颈部各种神经的反射。本组在我们的指导下都能积极参与并配合我们训练。具体方法：每日训练分上下午两组，每组20～30次。训练项目：①肱二、三头肌的训练：屈肘、伸肘运动。②手指及腕部训练：伸腕、屈腕、伸指、屈指及指间训练。③三角肌的功能训练：做上臂外展、内收运动。(此训练在术后一个月左右，以防止提早训练而造成的伤口裂开，不易愈合)。

    下肢训练方法为：①股四头肌训练：病人平卧或半卧位，腿伸直，足尖向下，绷紧1～2min，然后放松。两腿交替练习。②髋关节、膝关节的训练：直腿抬高，足跟距床面20cm,做伸直、弯曲、内收、外展等运动。③踝关节的训练：足的四节运动——足背曲、足跖曲、足外翻、足内翻。

    4.3.2 行走训练

    一般没有钢板固定的颈部手术需要卧床2周左右，而此成形术术后卧床为3日至1周。植骨稳定、切口愈合良好的病人，术后3日可进行行走训练；术前颈椎不稳定且术后切口愈合较差的病人则需要4日至1周方可进行行走训练。所以术后重要的是为病人指导行走训练。首先我们帮助病人戴好颈托，然后按以下方法进行训练：先扶病人90°坐位—再床边坐位—床边站位—床周行走—屋内行走—走廊行走的顺序逐步进行。行走训练时，我们在病人旁边指导并起保护作用。观察病人是否出现头晕，面色苍白等体位性低血压的表现。在刚开始行走练习阶段时，嘱病人要少走、慢走，逐步适应。22例病人总体反应良好。

    4.4 出院指导

    ①出院后继续佩带颈托3～6个月；②避免颈部剧烈运动；③避免提重物，防止跌伤；④继续肢体的功能训练，术后一个月可练习颈后部肌肉，加强颈背肌，防止鹅颈畸形。具体作法为：双手交叉抱住头部，头向后仰，每日20～30次。

    5 小 结

    棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术是治疗颈椎病的非常有效的方法。但是，由于椎管成形的高技术性、正确的专业围手术期护理是保证手术效果、避免并发症的不可缺少的重要环节。本组病人无一并发症，其它方面均取得满意效果。我们认为对这类病人应适时进行术前宣教、体位训练及功能锻炼指导，对可能发生的问题进行详细的评估和充分准备，更好地提高病人的生存质量。

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