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烧伤监护与临床处理 根据烧伤治疗的现实，有相当一部分病人经常需要同时接受两种以上的体内导管治疗，如静脉切开导管，导尿管，鼻导管，胃管，气管切开插管等。这些导管对一般病人来说属于常规监护范围，但在烧伤病人中却有许多特殊性。烧伤病人除长期接受两种或两种以上管道治疗以外，烧伤本身的多种因素很易诱发局部或全身性感染，或诱发导管性败血症。因此，加强烧伤病人体内导管的监测与处理，对促进病人康复，减少全身感染机会十分有益。现就我们的具体做法作如下讨论。 静脉输液导管休 闲居 编 辑 静脉输液导管大致分为两种情况，一种是周围静脉导管，一种是中心静脉导管。 一、周围表浅静脉导管。此种情况多数为抢救病人的应急措施，是在周围表浅静脉萎陷，或血管通透性增加，给静脉穿刺造成一定困难时实施。静脉切开插管部位多取非烧伤区域的表浅静脉，如周身皮肤均被烧伤常做深静脉插管治疗。塑料导管在体内保留时间一般为3天左右，硅胶管可延长5～7日。据我们的临床护理经验，若在以下几个方面加强监测与处理，可减少局部并发症，延长导管在体内的保留时间。1、尽量缩短导管放置时间，组织水肿一旦减轻，周围静脉能进行穿刺时，拔除导管，据情实行静脉穿刺治疗。2、由于导管对 表浅静脉容易产生刺激作用，故要严格掌握输入液体的质与量，合理搭配，尽量减少从管道滴注刺激性强的药物，如红霉素，钾盐等，因长时间滴注这些药物易诱发血栓性静脉炎。除此之外，静脉高价营养物质宜经中 心静脉导管滴入，如经周围静脉导管滴入，要注意同低 张液体配伍，即在静脉营养液滴注前后需滴入一定数量的等渗葡萄糖。3、严密观察导管插入区域的皮肤及皮下组织有无红肿热痛等炎症反应表现，一旦发现上述情况，可采用局部热敷、0．5～0．25％普鲁卡因局部封闭治疗。必要时静脉导管内缓慢推注2～5mg地塞米松，或1：50（lml生理盐水，50w肝素）肝素液2～5ml做局部冲洗。4、注意观察放置管道一侧肢体是否有肿胀现象，可经常用皮尺测量和记录肢体的周径，并与对侧肢体比较。如果发现异常，除及时报告医生外，在医生做出处理措施之前，加强主动护理，如抬高患肢，加强局部血液回流等。5、妥善固定导管，防止在病人躁动或改变体位时导管拖出。6、拔除插管时常规地进行导管末端细菌学培养，观察导管内有无血栓、脓栓形成。就我们多次观察，导管内合并显性血栓或脓栓的发生率较低，也很少发现有脓栓随同导管拖出。除说明监测护理全过程经过顺利之外，可能还与在放入导管时静脉切开近端用丝线结扎固定，即使发生胶栓在技 管时也不易被拖出有关。 二、中心静脉导管。在我们病区内，有少数患者接受了中心静脉导管治疗。中心静脉导管对烧伤病人可产生两种治疗作用，一个是在烧伤早期或是在严重感染时观察血流动力学变化，即测定中心静脉压（CVP）；另一个目的是经此管进行静脉营养治疗。导管插入途径视伤情而定，多数情况下应从非烧伤区域插入。因为烧伤病人头面及四肢容易被烧伤，相比之下腹股沟区与上臂与锁骨区烧伤机会较少，故可据情选用以上部位放置导管。为了更好的配合这项工作，在复苏室内或 监护间内常规地准备静脉切开包，包括成套的硅胶管，手套，消毒巾，备皮刀，中心静脉压测量装置等。硅胶管为一次性，不做二次或被第二个患者再次使用。 （一）CVP测量与CVP导管的管 CVP测量常在病人血流动力学发生异常时进行，观察病人是否有血容量下降。测量装置可用市售的CVP测量仪，或用硅胶管与三通管自行衔接制做。测量CVP的时间、次数遵医嘱进行，护理上的主要责任是准确测量，做好记录。监测与处理CVP的主要问题之一是应知道CVP的正常范围。国内学者认为，CVP的正常值为5～12cmH2O，如测量数值不在此范围内，除及时报告医生做相应处理之外，应认真检查零点位置是否准确，著标尺上的零点与真正的零点不相符，会导致读数错误，有时误差会相当大，给临床提供不准确信息。为此，我们一直采用水平仪定标法确定零点位置。具体做法是以右侧第四肋软骨头与胸骨连接处，同腋中线垂直相交点作为零点。用水平仪将此点与CVP装置的零点相对应，如不吻合，可上下移动CVP装置，直至两点在同一水平线上为止。因为病人体位时常变化，故在每次测量时均应进行校对。自制的简易CVP 测量仪可用卷尺或标有厘米刻度的胶布纵行固定于输 液架上，零点位置确定方法与上相同。在测量过程中一定要注意勿将气泡流入体内，再是防止CVP导管发生栓塞，如有血液回流进入CVP装置内，要及时冲掉。 （二）深静脉营养该配制与管理 经深静脉供给的营养液多数为氨基酸、水解蛋白、 高渗葡萄糖。输入脂肪酸为少数情况。临床医生下达医嘱后，大量工作由护理人员完成，包括输入液体的搭 配，热、氮比例计算等。根据加mes的见解，热一氮比例是一个“奇异”的数字，而没有固定的数据来证实。但是一般认为，一克氮大约需要125～200卡非蛋白热量方能保证所补充氮的利用。我们常用的配方有以下几种： 1．水解蛋白营养液，50％葡萄糖250ml＋5％水解蛋白500ml。从理论上讲，5％水解蛋白500ml应提供4克氮，但实际上由于水解不完全面最多能提供3克氮。这样，每个单位溶液（750ml）中含氮3克，非蛋白热量为600卡，氮一热之比为1：200。 2．11氨基酸注射液的总热量为9．12％，含氮为1．3克／100ml，可参照以上数值配制不同比例的营养液。 3．国产脂肪乳剂（intralipid），每1000ml提供能量4．6兆焦耳（11O0卡）。因该物质静脉输入要求严格，故要慎重从事。本溶液不能同任何电解质相混合（氨基酸除外），一般要求在头10分钟内的滴速以20滴／分为宜，然后缓慢增加，30分钟后可稳定在所需要的速度上 （60滴／分）。照此速度滴入，500ml液体可在3～5／小时内输完，但绝对不能少于3小时。小儿用药更应慎重。因为这种物质在成人深静脉中滴入即能发生许多并发症，况且儿童静脉管径小，代谢状况不稳定，容易发生导管性与代谢性并发症。 导尿管 接受导尿管护理治疗的病人多为休克期与并发症较多的病人。导管常选用管径粗，质地软，不易引起组织反应的硅胶导尿管。接受导尿管护理治疗时间较长的病人是睡翻身床的大面积烧伤病人。为防止尿管引出部分受压、扭曲，或拖出，可把同尿管衔接的导管从 翻身床尾部转盘轴心的洞孔内引出，并插入悬吊在床尾部的无菌瓶内。这样可任意进行翻身操作，不受体位改变的限制。烧伤休克期要注意从尿管引出的尿液量，颜色，PH，比重等变化。只要有一个量杯，一个比重计，标准PH试纸，这些指标的检查均可由护理人员在床边完成，或者说是顺乎应得的事。但是不少护理人员缺乏这种主动意愿，常不能及时为临床提供有用信息。单从护理学的角度上讲，这样做也不会为临床护理工作总结出成套经验。在感染阶段，除注意观察以上四项内容外，还要注意观察尿液的性质，如出血，感染等异常情况。每周三次或每日一次的标本检查不易漏诊。 烧伤病人的尿量标准并非一致，小儿尿量要求每小时，每公斤体重lml，成人尿量每小时不应少于30ml。临床常遇到的情况是尿量偏少，多提示循环血容量不足，但要排除尿管的机械性阻塞。血红蛋白尿是严重烧伤早期常见的异常情况，对于严重血红蛋白尿和血尿患者要特别注意保持尿管通畅，可用0．02％呋喃西林液冲洗。血红蛋白尿能反映烧伤程度，或者说凡是出现过血红蛋白尿者伤情多偏重，需要及时报告医生作相应的处理。 正确留取尿液标本，及时送检也是重要的监护工作，除按常规要求定时更换导尿的引流装置以外，应把盛尿的容器刷洗干净，晾干，防止污秽污染。这是因为泌尿系统代谢产物排出体外后极易被分解，故应留取新鲜尿液，并及时送检，勿取引流瓶内的陈旧标本送检。假如标本留取之后不能及时送检，应加防腐剂，或冷藏保存。严重烧伤病人经常需要测定尿内电解质及代谢产物，其含量是以24小时尿量为基准计算的，故要准确计算留尿时间，如果多记或少记1～2小时的尿液量，会对测定结果产生较大影响。 鼻导管与气管切开导管 鼻导管与气管切开导管都是为改善病人的缺氧状况而设置的一种抢救与治疗措施。前者最为常用而且简便易行，后者常用于病情危重者。 一、鼻导管。具体做法是打开流量表，将鼻导管用水滑润后自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至外耳道口长度的2／3。其流量据病情需要而定，缺氧伴有严重二氧化碳储留者，每分钟宜1～2立升；无二氧化碳潴留者为2～4升／分。后一种情况对咽部会产生 一定刺激。为减轻阻力，增加有效吸氧浓度，可在导管尖端再开2～3个小孔。平时吸氧浓度一般在30％以下，可参照以下公式计算：吸入氧浓度（％）=21十4X氧流量（升／分），当吸入氧压力超过6升／分时，会对咽 部产生强烈刺激，病人不易接受，有人提倡用双鼻异管吸氧方法，吸入氧浓度可增至50％。 接受氧疗病人要注意观察病人缺氧状况有无改善，主要指标包括口唇、皮肤及手指甲下颜色有无变红，呼吸逐渐平稳，烦躁症状减轻或消失等。血气分析是比较理想的客观指标。一般性缺氧在接受鼻导管吸氧之后PaO2会进行性上升，若PaO2不能达到9．3kPa（70mmHg）时，应进行气管切开作机械通气治疗。 二、气管切开导管，该项技术适应于人工呼吸加压给氧、呕吐频发防止呕吐物吸入呼吸道、颈部环形焦痂压迫呼吸道以及复苏木中的病人。监护工作中的主要问题是保持呼吸道及导管通畅，达到有效地供氧。全过程都要注意无菌技术，防止切开部位弓愧肺部与全身性感染。吸痰持续时间一次不应超过半分钟，必要时吸 氧后再吸，以免引起反射性心搏呼吸骤停。如气管分泌物过稠，可先向套管内滴入少量生理盐水、糜蛋白酶或州碳酸氢钠等溶液，然后再吸。睡翻身床病人改伏卧位之前要认真检查气管套管固定是否牢固，绝对保持开口通畅。一般性给氧治疗可从主管旁路途径供给，严重缺氧或实行机械通气者一定更换带气囊的导管。多数情况先用间歇正压通气，如吸入氧浓度需50％才能使PaO2达到理想水平时，应改用呼吸末正压呼吸。 有的病人若不能实行气管切开可行气管插管急救，常见于麻醉后或心肺发生意外的病人。但是气管插管保留时间不宜超过48小时，以免引起喉头损伤或水肿。如果在预计的时间内不能拔除插管，应改换气管切开术。 接受机械呼吸器治疗的病人应专人负责管理，根据病情和血气分析结果适当调节以下参数。1，潮气量，如呼吸频率不变，潮气量大小是决定每分钟通气量的关键，成人一般给500～800ml。2，呼吸频率，成人16～ 20次／分，定量型呼吸器可按需调节，定压型主要由呼吸时间比来决定。3，输入气压力，成人一般为1．18～2.4kPa（2～25cmH2O）。如气道阻力大，肺顺应性差，应加大输入压，以保证一定的潮气量。4，呼吸时间比，一般采用1：1．5～2，如有阻塞性通气功能障碍，呼气时间应延长（呼吸比为1：2～3）。5，供氧浓度，长期接受呼吸器治疗者，吸入氧浓度以40％为宜。定压型呼吸器的吸入氧浓度按需调节，定量型呼吸器的吸入氧浓度（％）=［每分钟氧流量（L）X80／每分钟通气量（L）]＋20。为防止感染，减少并发症的发生除操作过程保持无菌以外，病房要每天用1～2％过氧乙酸喷雾消毒，或用紫外线灯照射1～2次。 胃肠减压与管饲 大面积烧伤并发急性胃护张、胃潴留、应激性溃疡出血的病人，或其它原因引起的胃排空障碍的病人均应实行胃肠减压治疗，其管理方面与普通外科胃肠减压相同。但是如病人需长期接受鼻胃管饲饭者不宜采用普通胃管，应更换细硅胶管，可长期保留。管饲饮食的原则是各种营养液必须充分；食谱保持平衡。导管可经鼻腔插入，也可经胃肠造疾口放置。常用的食谱有：1，混合奶、鸡蛋黄、糖、油和盐。这种饮食即可补充动物 蛋白，也可补充脂肪。2，混合粉，包括面粉、黄豆粉和油，可补充热量植物蛋白。3，稠米汤，为米粥土层的汤， 可补充碳水化合物和水分。4，蔬菜汁，各种蔬菜切碎煮汤，可补充无机盐和维生素。5，匀浆饮食，含米饭、粥、馍头、碎菜、胡萝卜、猪肝、鸡、瘦肉等，可提供蛋白质80-90克，热量8．368～10．460MJ（2000～2500heal）／日。 就目前资料来看，要素饮食是大面积烧伤病人比较理想的肠道内饮食，因它包含有糖、脂肪、蛋白质三大要素，故得名为要素饮食。三大要素的含量各厂家稍有差异，一般为蛋白质占8～17％，可由L一氨基酸或蛋白质水解物作氮源。脂肪占0．8～30％，有大豆油乳 化剂，红花油，也有人另增加中链甘油三酯。碳水化合物占时～90％，以葡萄糖、蔗糖、低聚糖、麦芽糊精及糊精等作为能源。并添加多种维生素，无机盐及微量元素。因为要素饲食具有高渗性，应补充足够水分。稀释液的品种视病情而定，常用稀释液有温开水，0．25％食盐水，0．4％食盐水，蒸馏水等，稀释后的浓度在5～10％之间。要素饮食的用量及方法可参照厂家说明书实施。 以上叙述了烧伤病人接受各种体内导管的临床监测与处理方法，其目的是正确使用与管理好这些导管，减少导管性败血症的发生机会。 |