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急性肾功能衰竭小儿 中医病名 肾厥，关格，水肿。简称:急性肾衰休 闲 居 编 辑 定义及释义 急性肾功能衰竭 是指肾功能在短期内突然急剧下降而引起的临床综合征。主要表现为尿量显著减少或无尿，氮质血症，代谢性酸中毒，高钾血症，水肿及其他多种器官、系统症候及血生化异常。 病 因 西医病因 引起急性肾衰的病因很多，一般分为肾前性、肾后性及肾性三类。但实际上三类病因在致病过程中常相互影响或同时存在，有时难以区别。肾前性因素主要指任何原因引起的有效血容量下降，常见于重症腹泻、烧伤、严重感染、大出血等所致脱水或休克；肾后性因素是指泌尿系畸形、结石、肿瘤等多种原因引起的尿路梗阻；肾性因素系指各种原因所致的肾实质损害，常见于急性或急进性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等。 病机探微 中医学认为，本病的发生主要是由于脾肾虚损所致。可因风邪侵袭，肺气不宣，水湿浸渍，或因居湿受淋，外湿内浸，留滞中土，或因饮食失节，湿浊内生。困阻脾阳等。日久均致脾阳虚衰，脾损及肾，而致肾阳亏损，脾肾二阳一旦互损，湿浊不能健运，壅盛逆行，阳损及阴，真阴衰耗，阳亡阴竭，五脏俱败，以致阴阳离决。其病位在脾肾，与五脏关系密切。 病理生理学 不同病因所引起急性肾衰发病机理不尽相同，但由于本症发病过程中都有明显的肾小球滤过率下降及以近端小管为主的严重的肾小管功能损害，因此多数学者认为持续肾脏内小血管痉挛，肾小球毛细血管滤过系数降低，肾小管损伤后滤过液返漏以及脱落组织碎片堵塞管腔等是本症主要的病理生理机制。 诊 断 中医诊断 辨 证: 本病是一种比较复杂的疾病，从其病性而言，早期以阳虚为主，但也兼杂浊毒之邪，而且有肾虚、脾虚为主以及脾肾俱虚的不同，当予辨别。临床辨证时可分为关格期和虚损期。关格期患者有明显的恶心、呕吐，小便不通的症状，病情进展迅速。虚损期以正虚为主，病情一般相对稳定。二者之间可以相互转化。 一、关格期 1.湿浊壅盛 主证：四肢困重乏力，面色无华，恶心呕吐，少尿或无尿，纳呆，腹胀，口粘，舌苔厚腻，脉沉细或濡细。 分析：本证多由于脾肾亏损，浊邪壅滞三焦，正气不得升降所致。浊邪犯于胃膈，则有格阳呕恶之证。阻于下焦，可见尿闭。湿性重浊粘滞，故可见困倦乏力等症。 2.阳衰湿泛 主证：少气乏力，神疲腰酸，面色huang白而晦滞，形寒，腹胀，浮肿以腰以下为主，甚则全身浮肿，不思饮食，恶心呕吐，少尿或无尿，舌淡，苔白滑，脉沉细弱。 分析：本证多由于脾肾阳衰所致。命门火衰，既不能自制阴寒，统摄水液，又不能温养脾土，致湿浊内生，而见一派阴寒之证。阳虚不能化气行水则尿闭。水湿泛滥，则全身浮肿。浊阴阻滞，上逆于胃，故见恶心呕吐。 3.阴衰阳竭 主证：心悸气促，汗出肢冷，面色晦滞，神志模糊，高度浮肿，呕吐频作，无尿或少尿，舌苔灰黑，脉沉细欲绝。 分析：本证为危重之证，由阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱竭，心肾不交所致。阴竭则虚阳外浮，可见虚火之证。阳衰浊邪更加不化，有抑火亡火之势。气血虚而不行，水道阻而不通，故见尿闭、浮肿、汗出肢冷等症。 二、虚损期 1.肝肾阴虚 主证：面色萎黄，口苦口干喜饮，腰膝酸软，手足心热，或潮热盗汗，舌淡红，无苔或少苔，脉弦细。 分析：本证多由于肾脏真阴不足，水不济火，相火妄动所致。阴不恋阳，虚阳外浮，则见手足心热、潮热。腰为肾之府，肾虚则可见腰膝酸软。 2.气阴两虚 主证：面色少华，全身乏力，口干口粘，口中尿臭，日间尿少，夜尿量多，不欲饮水或饮水不多，腰膝酸软，手足心热，舌淡红，有齿痕，脉沉细数。 分析：本证由于气阴两虚所致。中气不足，脾不健运，故见全身乏力，面色少华。气虚膀胱气化不利，故夜尿量多。阴虚则生内热，故见手足心热。浊气上逆则见口臭口粘。 西医诊断 诊断标准： 一、诊断依据 1.尿量显著减少：出现少尿 (每天尿量<250ml/m2)或无尿 (每天尿量<50ml/m2)。 2.氮质血症：血清肌酐 (Scr)≥176μmol/L、血尿素氮 (BUN)≥15mmol/L，或每日Scr增加≥44～88μmol/L或BUN增加≥3.57～7.5mmol/L，有条件时测肾小球滤过率(如内生性肌酐清除率)常≤30ml/min/1.73m2。 3.常有酸中毒、水电解质紊乱等表现；无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。 二、临床分期 1.少尿期。 2.利尿期。 3.恢复期。 三、新生儿急性肾功能衰竭诊断依据 1.出生后48小时无排尿或出生后少尿 (每小时<1ml/kg)或无尿 (每小时<0.5ml/ kg)。 2.氮质血症：Scr≥88～142μmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或Scr每日增加≥44μmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。 3.常伴有酸中毒、水电解质紊乱、心力衰竭、惊厥、拒奶、吐奶等表现；若无尿量减少者，则诊断为非少尿性急性肾功能衰竭。 (小儿急性肾功能衰竭的诊断标准·中华儿科杂志1994；32(2)：103) 症 状：急性肾衰临床以小便不通、浮肿、呕吐为主要症状。 体 征： 本症按其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。三期的症状有很大差异，以少尿期症状最为突出，但许多病例并不一定均出现上述三期。 (一)少尿期 一般持续5～7天，有时可达2～4周。主要表现如下。 1.尿量减少：是本症的早期症状。多数表现为少尿，即24小时尿量少于250ml/m2。个 别可以无尿，24小时总尿量少于30～50ml。 2.水电解质紊乱和酸碱平衡失调：由于肾功能严重受损，代谢废物潴留，常引起严重的 水电解质紊乱和酸碱平衡失调，从而出现相应的临床表现。常见的有： (1)水肿：由于起病时常伴有脱水及呕吐，故早期多无明显水肿。随着尿量迅速下降，水肿逐渐加重。加入量控制不当，则水肿更为明显。 (2)代谢性酸中毒：程度多较严重，表现为头痛、厌食、呕吐、腹胀、腹泻、出血倾向、深大呼吸及意识障碍，严重者可致昏迷、惊厥或死亡。 (3)高钾血症：是本症常见的致死原因。表现为烦躁不安、精神恍惚、感觉异常、四肢 无力、肌张力低下、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失、心律失常、心音低钝，甚至心 跳骤停。 3.其他系统症状：本症常出现多系统受累，临床表现随起病急缓、病情轻重及内环境紊乱的程度而异。消化系统症状出现较早，表现为厌食、恶心、呕吐，严重者可有消化道出血。 个别可出现黄疸或肝功能衰竭，提示预后不良。心血管系统主要表现为心力衰竭、心律紊乱， 多数有严重高血压。呼吸系统常有肺水肿及继发感染表现，部分病例可发生呼吸窘迫综合征，为预后严重之兆。神经系统症状主要有性格改变、意识障碍及惊厥发作。造血系统常表现为轻度贫血，严重病例可有出血倾向，甚至出现弥散性血管内凝血；个别病例可出现多脏器功能衰竭。 (二)多尿期 一般历时2～3周。本期开始时实际上是少尿期的继续，水及代谢产物的潴留仍很明显，症状依然危重。进入多尿期数日后尿量明显增多，水肿逐渐消退，血压下降，精神、食欲均改善，其他系统症状也大多随之改善。但如明显失水则可能出现脱水、低血压等，或可造成高钠血症，引起神经系统症状进一步恶化。本期易出现多种电解质紊乱，易出现继发感染，故仍需注意。 (三)恢复期 指肾功能基本恢复正常，尿量正常或偏多。患者病后体力消耗巨大，营养不足，常软弱无力，肌肉萎缩，或有周 围神经炎表现。少尿期偏长者常遗留有不同程度的肾功能异常。重症患者常有不同程度的肾单位功能丧失或纤维化，少数患者远期可有进行性肾功能恶化。 影象诊断：1.B型超声波检查：可观察肾脏大小，同时可提示有无肾脏结石及肾盂积水。如检查示肾脏大小正常，有明显肾盂积水，则强烈提示肾后性病因。 2.腹部x线平片：用于观察肾脏大小，同时能发现阳性结石。 1.血常规：常见血红蛋白及红细胞轻度降低，有继发感染时常有白细胞增多及核左移，个别可有血小板降低。 2.血生化测定：少尿期改变最为显著。常见尿素氮、肌酐明显上升，碳酸氢根明显下降。可出现多种电解质紊乱，以高钾及低钠最为多见，也可发生低钙和高磷。多尿期早期也多有明显的代谢性酸中毒和氮质血症，血电解质常有异常改变，尤易发生低钾或高钠。 尿常规：常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见红细胞、白细胞及管型。如为肾前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣镜检及尿蛋白定性多无异常发现；肾性因素所至者常有明显的蛋白尿及沉渣镜检的异常。 肾穿刺：适应证为肾性原因所致的急性肾衰，可了解肾脏病变的病理类型及程度，有助于制定治疗方案及判断预后。 鉴别诊断 1.中重度脱水：重症腹泻、呕吐或入量不足可致脱水，尿量常明显减少，严重者可以无尿。可合并不同程度酸中毒，应与急性肾衰鉴别。但本症常有明显体液丢失、入量不足的历史，少尿程度与脱水体征大致平行易并发血压下降及末梢循环衰竭，血尿素氮多正常或仅轻度升高，血钾多偏低，尿常规一般无异常，尿比重偏高，积极补液治疗后，病情迅速好转，尿量亦很快增多。 2.感染中毒性休克：见于中毒型细菌性痢疾或其他重症感染，常因有效循环血量不足而出现少尿。但尿常规多无异常改变，尿比重偏高，快速扩充血容量及应用血管活性药物后症状迅速改善，尿量随之增加。血尿素氮及肌酐多无明显改变。 3.尿潴留：见于急性脊髓炎或大剂量应用阿托品类药物之后。临床表现为较长时间(数小时至十余小时)无尿液排出。但常可扪及充盈的膀胱，膀胱区叩浊，按压膀胱常有尿液溢出，结合原发病及用药历史，诊断不难，导尿或膀胱穿刺可明确诊断。 预 后 急性肾衰的发病率及病死率均相对较高，但大多数导致本症的病因可以预防，同时在发病过程中肾实质性损害也多为可逆性。因此，充分认识本症的病因和发病过程，及时作出诊断，对于预防和合理治疗具有重要意义。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 本病的治疗要分清标本缓急，或扶正治本，或祛邪治标，或扶正祛邪，标本同治。 辨证选方 (一)关格期 1.湿浊雍盛 治法：扶正降逆，温阳化浊。 方药：温脾汤合苓桂术甘汤加减。太子参、茯苓、当归、白术各10g，附子、甘草、干姜各6g，桂枝3g。呕吐甚加半夏、陈皮、竹茹；大便不通加大黄、枳实；口粘口苦加杏仁、滑石、黄连。 2.阳衰湿泛 治法：温阳益肾，化浊利水。 方药：真武汤合肾气丸加减。熟地、山萸肉各12g，茯苓、白术、泽泻、丹皮各9g，附子、生姜、甘草各6g，桂枝3g。浮肿明显加怀牛膝、车前子；恶心呕吐加苏梗、黄连。 3.阴衰阳竭 治法：回阳救逆，益阴降浊。 方药：生脉散合参附汤加减。人参、麦冬、龙骨、牡蛎各10g，五味子、附子、甘草各6g。大便干加大黄、生地；病重者加服黑锡丹。 (二)虚损期 1.肝肾阴虚 治法：滋养肝肾。 方药：杞菊地黄丸加减。熟地、枸杞子各12g，菊花、山药、山萸肉、茯苓各9g，丹皮、泽泻各6g。兼阳亢者加知母、黄柏；大便秘结加火麻仁、生首乌；下焦湿热加车前子、石韦、萆xie。 2.气阴两虚 治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤加减。人参、黄芪各12g，熟地、山萸肉、山药、茯苓各9g，丹皮、泽泻、甘草各6g。畏寒肢冷者加附子、肉桂；大便干结加生首乌、火麻仁。 中药： 成药 1.肾炎温阳片：具有温补脾肾之阳，活血祛瘀的功效。用于本病属脾肾阳衰者。3～6岁每 次3片，6～9岁每次4片，9～12岁每次5片，日服3次。 2.肾宁散：具有清热利湿，辟秽解毒，行气开胃的功效。适用于肾功能衰竭各期。3～6岁 每次4粒，6～9岁每次8粒，9～12岁每次12粒，日服2次，用白茅根5g煎水400ml冲服为 引。 3.肝肾康糖浆：具有滋补肝肾的功效。用于肾衰恢复期，属肝肾不足者。3～7岁每次3～ 4ml，7岁以上每次5ml，日服3次； 4.复方补骨脂冲剂：具有补肝肾，强筋骨的功效。用于肾功能不全，肾虚络阻者。3～6岁 每次5g，6～9岁每次10g，9～12岁每次15g，日服3次。 5.肾衰结肠灌注液：具有补气、利尿、活血化瘀的功效。用于急性肾功能衰竭。按体重 2ml/kg计算用量，保留灌肠，用时加4%碳酸氢钠溶掖10～20ml，保留30分钟放去，每日6～ 8次。 专方验方 1.连苏饮：川连6g，苏叶6g。水煎服，日1剂。止关格呕逆。 2.水毒内闭方：大黄、附子各10g，黄连、黄芩各6g。附子先煎半小时，取汁，纳诸药，水煎服，每日1剂，分2～4次服。用于急性肾功能衰竭，血中尿素氦升高者。 3.吴萸止吐方：吴萸6g，人参4g，生姜8g，大枣12g，苏梗6g。水煎服，每日1剂，分2～4次服。用于肾功能衰竭呕吐明显者。 4.温肾解毒汤：紫苏20g，党参10g，白术10g，半夏6g，黄连1g，六月雪20g，绿豆20g，丹参20g，熟附子6g，土大黄9g，砂仁1g，生姜4g。水煎服，日1剂。治疗肾功能衰竭。 5.腹水方：黑白丑粉、小茴香粉、生大黄粉各等分。分装胶囊，每日服3g，分4次吞服。用于肾功能衰竭腹水腹胀，大小便不利者。 6.肾方：炒草果仁10g，醋炙大黄6g，半夏10g，藿香10g，槟榔10g，菌陈10g，黄芩10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，日1剂。用于肾功能衰竭属秽浊中阻，湿浊化热上逆者。3.贴敷：大蒜120g，芒硝30g。捣烂成糊状，外敷肋脊角肾区，每日敷2～4小时，3天为1疗程。可用于治疗急性肾功能衰竭少尿期。或用芫花30g，水煎，温热敷肾区，有改善肾血流量，促使利尿的作用。.灌肠：用于肾功能衰竭，可降低 尿素氮。用大黄15～30g，白头翁30g，黄柏15～30g，槐花15～30g，细辛1～3g。煎至150～200ml，每日1次保留灌肠。 针灸： 1.体针：阳虚水肿者，取水分、气海、三焦俞、足三里穴，配脾俞、肾俞、阴陵泉穴，针刺补法，并施以灸法；尿少尿闭者，取肾俞、脾俞、三焦俞、关元、阴谷、三阴交穴，针刺补法，并灸；肾虚腰痛者，取肾俞、委中、命门、志室、太溪穴，毫针补法，或针灸并用。 2.耳针：阳虚水肿者，取肝、脾、肾、皮质下、膀胱穴，每次2～3穴，中等刺激，隔日1次；尿少尿闭者，取膀胱、肾、尿道、三焦穴，每次1～2穴，中等刺激，留针40～60分钟，每10～15分钟捻针一次。 西医治疗 一、去除病因 对于有明确致病因素者，应尽可能积极处理，以避免进一步加重肾功能损害。如为肾前性因素，应积极扩充有效血流量，解除肾血管痉挛，适当加用利尿剂，如速尿每次1～2mg/kg，静脉注射；如系肾后性因素，应采用手术或其他措施解除尿路梗阻。 二、少尿期治疗 1.严格控制液体入量：防止补液过多引起心力衰竭、肺水肿或脑水肿。一般按下列公式计算： 24小时液体入量 (ml)=不显性失水+前一日尿量+异常丢失量-内生水。 每日不显性失水为400～500ml/m2，或每小时1ml/kg，如有发热，则体温上升1℃，应每日增加75ml/m2。内生水可按每日50～100ml/m2计算。输入液体中，异常丢失量可补充1/3张含钠液，其余部分给予不含盐的葡萄糖液。 2.纠正高钾血症：①避免高钾饮食，如果汁等；②避免输入含钾液体，如青霉素钾盐及库存血；③给予足够热量，防止组织分解；④血钾升高达6～7mmol/L，以上，或出现明显症状时，可给予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，或5%碳酸氢钠5ml/kg，静脉注射，也可静脉滴注正规胰岛素和葡萄糖液，或用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，以减少钾的吸收。血钾持续升高时，应采用透析疗法。 3.纠正酸中毒：轻度酸中毒不必特殊治疗，严重酸中毒常用5%碳酸氢钠3～5ml/kg静脉输注，以后根据血生化或血气分析结果调整。如酸中毒严重，但心脏负荷过重，不能接受碳酸氢钠治疗，则应进行透析。 4.纠正低钠血症：通常为稀释性，不需特殊治疗，如伴明显呕吐及腹泻，可静脉补充适量氯化钠溶液。如血钠低于120mmol/L，又伴有明显 |