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再生障碍性贫血中西医综合 中西医综合治疗 西医治疗 1．去除病因 凡影响造血系统的药物均不能使用，除必须检查外，避免与射线接触，有病毒性肝炎者，积极治疗肝炎，因妊娠引起再障，根据不同情况，考虑是否终止妊娠。 2．雄性激素 它的作用机理是由于能增加促红细胞生成素的产生，加强促红细胞生成素对造血干细胞的作用，能激发处于休止期的多能干细胞（CFU-S）进入细胞增殖周期，而产生红系定向干细胞，可促进CFU-E、CFU-C向成熟分化，这类药物起效慢，至少连续用药3～6个月，才能判断疗效。副作用有雄性化，表现为痤疮、毛发增多，男性性欲增强、女性声音低哑、阴蒂肥大、乳房缩小、停经，易出现肝功能损害，但停药后易恢复，有的出现下肢浮肿，腓肠肌痉挛，儿童骨骼成熟加速。常用的有如下几种： （1）丙酸睾丸酮（testosterone propionate）：每次50～100mg，每日肌注1次。 （2）康力龙（stanozo1o1um，商品名winstrol）：每次2～4mg，每日三次，口服。 （3）大力补：又名17-去氢甲基睾丸铜（methandienonum，商品名dianabol），每次5～10mg，每日三次，口服。 （4）康复龙，又名羟甲雄酮（oxymetholone），每日5～10rng，分1～3次口服。 （5）庚酸睾丸酮（de1atestryl）每周4～7mg／kg，肌注。 （6）复方长效睾丸酮注射剂（巧理宝，trio1andren）为油剂注射液，内含丙酸睾丸酮 （TP） 20mg，戊酸睾丸酮（TV）80mg，和十一烷酸睾丸酮（TU）150mg共含睾丸酮酯250mg，肌注，每周2次，每次250mg。 3．血管扩张剂作用机理，以654-2（为例，解除微环境的血管痉挛，调整其血流灌注，从而改善造血微环境，使造血组织有丰富的血液供给，恢复其造血功能。此外，再障病人血中环核苷酸（cAMP）降低、环鸟苷酸（cGMP）升高，而654-2为M型受体阻滞剂，可增加cAMP而抑制cGMp，使cAMP／cGMP比值升高，有利于造血干细胞的增殖和分化，故治疗再障有效。常用者有： （1）654-2：按0.5～2mg／kg体重，加入5％～10％葡萄糖液250～500m1，每日一次静滴，多在2～3小时内滴完。另睡前口服65个2或莨菪浸膏片每日10～40mg，一个月为一疗程，休息7天后可重复使用。 （2）莨菪浸膏片：口服，初用每日三次，每日20～40mg，以后逐日递增10～20mg，直至每次240～300mg，仍日服三次，一个月为一疗程，休息7天后可重复使用。 以上两药在治疗中常有口干，视力模糊和排尿困难，但不需特殊处理，可在3～5天内消失，不影响治疗。 4.脊髓神经兴奋剂 由于骨髓的造血功能与脊髓神经兴奋状态有关，故此剂可用于治疗再障，但常与雄性激素联用。 (1)硝酸士的宁：分为10日疗法和5日疗法， 10日疗法：即开始先肌注10天，继之休息10天，然后再注射，直至缓解。剂量：1mg连用2天，2mg连用2天，3mg连用3天，4mg连用3天。15岁以下儿童为：1mg连用2天，2mg连用5天，3mg连用3天。5日疗法：即从开始先肌注5天，休息2天，然后再注射，直至缓解，每日剂量分别为1、2、3、3、4mg；15岁以下儿童为1、1、2、2、3mg。本药连续应用6～12个月未发现不良反应。 （2）一叶萩碱：成人每日8～16mg肌注，小儿酌减，连用1．5～2个月，开始出现疗效，疗程不得少于4个月。 5.免疫调节剂 左旋咪唑，每次50mg，每日服3次，连续服药3天，休息4天，疗程为3个月以上。其他尚有胸腺素，转移因子等。 6.免疫抑制剂 作用机理：再障患者的体液免疫和细胞免疫都有缺陷，应用免疫抑制剂，可起到"杀虫剂"的作用。还有人认为某些再障的病因，是由于非特异性自身免疫反应，阻断了多能干细胞的增殖和分化所致，而抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）能抑制此反应。有利于再障患者自身干细胞的重建。也有人认为ALG能促进淋巴细胞释放某些因子，从而促进多能干细胞的增殖和分化，并能中和淋巴细胞抑制物，故可应用于治疗再障，主要用于治疗重型再障。ALG和ATG具有杀伤抑制性T细胞(Ts)（CD8+细胞）和使CD4+／CD8+比值恢复正常的作用，同时又有丝裂原的促增殖作用。从而改善或恢复重型再障的造血功能。环孢菌素A（cyclosporin）有抑制T细胞，减少白细胞介素-2(IL-2）活力等免疫抑制作用。用量与用法： （1）ALG、ATG：ALG是用人胸导管淋巴细胞， ATG是用人胸腺细胞，免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清，主要IgG。用前先作皮试，阴性者方可用药。剂量因来源不同而异，免ATG或（ALG）每日5～10mg／kg，猪ALG（或ATG）每日15～20mg／kg，马ALG（或ATG）每日15～40mg／kg加氢化可的松100～200mg，掺入生理盐水或5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用5天为1疗程，间隔2～3周后重复。因它们是兔、马、猪血清制剂，在用药7～9天后可引起血清病，表现发热、皮疹、血尿等。所以在用药5天的疗程结束后，可口服足量强的松预防此反应。ATG应用后还要注意防止血小板被抗体破坏而造成出血，要勤输血小板防止颅内出血。 （2）环抱菌素A（CSA）：一般剂量每日为5～8mg／kg，也有推荐应用较大剂量每日10～12mg／kg，分2次口服，连用2～3个月以上。主要副作用为肌酐上升、多毛、血压升高、肝功损害等。 ATG无效的病例，可换用环抱菌素A见效，反之亦然。 （3）大剂量甲基强的松龙：为静脉注射给药，应用方法有多种，有用每天40mg／kg共3天；有用每天200mg／m2共14天；有用每天1g，第1～3天，第4天起改用强的松龙60mg／日，隔日1次，连用3月；也有人推荐第1～3天每天20mg／kg，第4～7天每夭10mg／kg，第8～11天每天5mg／kg，第12～20天每天2mg／kg，第21～30天每天1mg／kg，然后以每天0.1～0.2mg／kg长期维持，此法可减少副作用，如高血压、高血糖、水潴留、钾丢失、发热、霉菌感染等。但大剂量甲基强的松龙一般仅在ATG不能应用时，才考虑应用。 （4）大剂量丙种球蛋白：有封闭免疫活性细胞作用，也有抗病毒作用，每次1g／kg的大剂量静注，每4周1次，连续3～6次，病人有反复严重感染不适宜应用ATG及环抱菌素时可以考虑。 7．促进造血功能的生长因子 这些因子有促进血细胞生成作用，有人认为60年代再障治疗用雄性激素， 70年代用骨髓移植， 80年代用免疫抑制剂，而90年代将要用造血生长因子。这是基因工程发展的产物，如重组粒-巨噬细胞集落刺激因子（rGM-CSF）每次3～5μg/kg，及重组人体粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）每次2μg/kg，皮下给药，每日1次，可使白细胞迅速上升。因价格昂贵，多用于白细胞低于1×10（9）／L的易感染者。此外，白介素-3(IL-3）也是有希望的生物制品。 8.肾上腺皮质激素 这类药物能降低毛细血管通透性，减少由于毛细血管异常和血小板减少所致的出血，并无刺激造血干细胞增殖和分化作用，也不能改善造血微环境，而且副作用大，主要为肥胖、多毛、痤疮、高血压、糖尿病等。故一般不主张用于治疗再障。但在下列情况时可用此药： ①出血严重，特别是体表出血明显者； ②合并有溶血者； ③小儿再障用雄性激素时，易使患儿骨骼提前骨化，影响生长发育，此时加用肾上腺皮质激素，可对抗此副反应。常用强的松，每次5～10mg，每日3～4次，口服，连用4～6周，维持量每日10～15mg。治疗出血，可用氢化考的松或地塞米松与其他止血针剂合用，静脉滴注。 9．碳酸锂 体外实验证明，锂盐对人体粒细胞的集落有刺激生长的作用，故推论可能治疗再障有效，凡有残余粒细胞系统干细胞存在的再障患者，可用此药。剂量：碳酸锂每次300mg，每日3次，口服，连用4～6周为1疗程。副作用有头晕、疲乏、肌肉无力、恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿等。积蓄中毒时可出现脑病综合征，如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作等，重者有昏迷、休克、肾功能损害，用药时须严密观察，注意及时减量或停药。 10．其他药物 尚有丹那唑、铜蛋白、氯化钴等。 11．脾切除 有人认为脾脏可能存在对骨髓造血有害物质，切脾后可去除这种物质，使骨髓恢复造血功能；也有人认为，脾是产生抗体的器官，自身免疫在再障发病中有一定作用，切脾可减少抗体的产生；此外，脾脏是红细胞破坏的场所，切脾可以减少红细胞的破坏，切脾的适应证，各家报道不一，医科院血研所认为： ①髂骨骨髓增生活跃，红系较多，血中网织红细胞百分数较高者（一般高于3％），术后多数疗效好； ②出血严重，各种内科止血方法无效，且危及生命者，术后出血好转； ③髂骨或多部位骨髓增生不良，经各种内科方法治疗无效，病情迁延不愈者，也可试用切脾治疗。 12．胎肝输注或移植 胎儿在胎龄2～6个月时为肝脾造血期，其肝脏组织中，含有大量不同发育阶段的造血干细胞，尤其在妊娠4～5个月的胎肝CFU七产率达到最高水平，再障病人造血干细胞衰竭，很需要外来造血干细胞植入，但在没有免疫抑制剂的治疗情况下，输注或移植的胎肝造血干细胞，只有暂时效应，不易形成稳定的嵌合体；胎肝中存在某些刺激造血因子，可以刺激造血；还有调节兔疫的体液因子存在，能调节机体的免疫功能。适应证为急性、重型再障，肝炎后再障，慢性再障，尤其慢性再障长期治疗无效者，均可试用。 13．输脐带血 近年来研究证明，脐带血中含有较丰富的造血细胞，如CFU-GM、BFU-E和CFU-MIX，其产率可达到骨髓移植的所需范围；含有多种造血刺激因子，如IL-3、G-CSF、GM-CSF；含有IL-1、IL-2和IL-6及肿瘤坏死因子（TNF）、淋巴毒素、IFMr等，有利于患者的免疫功能调节；此外，还含有较多红细胞、白细胞及血小板等成分，故输脐带血可作为造血干细胞的来源代替骨髓移植，也可部分替代输血，改善临床症状，故可治疗再障等骨髓造血功能障碍性疾病。采脐血时注意防止感染，避免混入母血，输血前作交叉配血，脐血来源广泛，价格低廉，有应用前景。 14．骨髓移植（BMT） 用骨髓移植治疗再障，在国外已取得许多经验，其中有30％～50％的患者输入的骨髓能够生长，供髓者为患者的HLA组织配型相近的兄弟姐妹，如为同卵孪生兄弟姐妹，则更为理想。本病输骨髓后，最初3个月死亡率最高，多死于移植物排斥或移植物抗宿主病（GVHD）。由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者，而且耗费大量人力、物力，故应严格选择适应证。关于适应证，有如下看法： ①重症再障（老年人除外），粒细胞0.5×109/L以下,血小板20×109/L以下,骨髓内淋巴细胞在75%以上； ②最好在确诊后3个月以内进行； ③年龄在20岁以下； ④移植前输血次数少者，最好未输过血； ⑤HLA相同。 15、输血 严重贫血时应当输血，但要掌握适应证： ①血红蛋白过低，通常低于60g／L时； ②血红蛋白虽不太低，但由于下降太快，病人不能适应者； ③有心功能代偿不全的症状者； ④有严重申血趋势者； ⑤有严重感染者。对贫血严重，特别有贫血性心脏病患者，一次输血量不宜过多，速度宜慢，目前成分输血较普遍，根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况，采取相应的成分输血。 输血的并发症：常见者有传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。每1g血红蛋白含铁3.4mg，如每次输入400ml血，按每100ml含血红蛋白12g计算，则每次输入铁163.2mg，而人体内的铁很难排出，每日从尿和粪中排出1mg。积存的铁以含铁血黄素的形式沉积在体内，如影响心、肝、胰的功能时，即成血色病，此时可用去铁胺和其他螫合剂治疗。 16．对症治疗 （1）出血的治疗：出血倾向明显，可用止血敏、止血芳酸、维生素K、维生素C，非胃肠道出血，还可加地塞米松或氢化可的松于5％葡葡糖溶液中滴注。阴道出血可肌注丙酸睾丸酮50～100mg，每日一次，如再无效，可加用催产素肌注，配合输血小板，止血效果更好。 （2）发热的治疗：再障病人感冒常见，不宜用含有影响造血系统的解热药及其制剂，其他感染，根据感染部位及性质，及早使用适宜的抗生素。 中医治疗 辨证治疗 （1）肾阴虚型： 证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白无华，唇淡，伴有低热、手脚心热、盗汗、口渴思饮、出血明显、便结，脉细稍数，舌质淡舌苔薄，或有舌尖红等。 治法：滋阴补肾。 方药：滋阴补肾方（熟地、女贞子、枸杞子、首乌、山茱萸、旱莲草、菟丝子、补骨脂）合当归补血汤（黄芪、当归）加减。本方除菟丝子、补骨脂为补肾阳外，余者为滋阴补肾之品，加两味补肾阳药，意在阳生则阴长。旱莲草还有凉血止血作用。黄芪、当归，一气一血共奏补血之功。 （2）肾阳虚： 证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白无华，唇色淡，畏寒喜暖，手脚冷凉，腰酸，夜尿频，大便稀溏，面浮肢肿，多无出血，即有亦轻，脉细无力，舌体胖嫩，舌质淡，舌苔薄白。 治法：补肾助阳。 方药：补肾助阳方（菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、仙茅。仙灵脾、锁阳、熟地、首乌、枸杞子）合当归补血汤加减。本方前七味均为补肾助阳药，加熟地、首乌、枸杞子三味补阴药于其中，既可壮水之主以制阳光，防阳热动血；且按孤阴不生，独阳不长之理，有利于肾阳滋生。 （3）肾阴阳两虚： 证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白，并有肾阴虚证及肾阳虚证，或阴阳两虚证均不明显者。 治法：滋阴助阳。 方药：阴阳双补方（熟地、女贞子、制首乌、枸杞子、山萸肉、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天）合当归补血汤加减。上方补肾阴，补肾阳药味相等，药力均匀，共奏补肾之功。与当归补血汤合用，补肾治本，补血治标，标本合治。 各型随证加药： 贫血重：选加阿胶、鹿角胶、龟板胶、紫河车等。 出血重：选加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕节、仙鹤草、水牛角等。 脾虚或便溏重：选加党参、白术、茯苓、淮山药、人参等。浮肿明显再加怀牛膝、车前子、泽泻。 白细胞数过低：选加鸡血藤、补骨脂、紫河车、人参、党参、虎杖等。 血小板数过低：选加人参、太子参、紫草、土大黄、卷柏、紫河车等。 容易感冒者：加炙黄芪、防风、白术、板蓝根。 除上述三型外，近年来有用活血化瘀治疗再障者。适应证：病人贫血重，用前述补肾法无效，病人有胁痛、肌肤甲错、面色晦暗，出血不明显，舌质紫暗，脉细或涩者，根据“瘀血不去，新血不生”的理论，可用活血化瘀合补血法治疗，方用桃红四扬汤（桃红、红花、当归、白芍、熟地、川芎）合当归补血汤，加丹参、鸡血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀药，因为补肾药可促进造血干细胞增殖，活血药可改善造血微环境，有利于造血干细胞的生长。 急性再障是阴虚中之重者。急性期在轻、中度发热或出血情况下，可在前述滋阴补肾方剂中加入凉血解毒方药。凉血止血用犀角地黄汤（犀角可用水牛角代、赤芍、生地、丹皮），再加白茅根、生地榆、仙鹤草；清热解毒，加银花、连翘、栀子等，并配合西药。急性期过后，再按上述三型治疗。若有高热及大出血，应作紧急处理，用西药抢救，中药配合。 |
