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乙肝的抗病毒治疗 病毒学的发展飞速, 目前除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，已被公认是致病毒性肝炎的嗜肝病毒。关于"庚型肝炎病毒"和新发现的TTV(含其变异株SANBAN、YONBAN等)、SENV(TTV相关病毒)、TLMV(TTV样微小病毒)、CAV(鸡白血病病毒) 有报导可以引起肝炎病变，但目前尚未被公认为嗜肝病毒。例如"庚型肝炎病毒"的名称,未经国际病毒命名委员会命名, 现合理的名称是 GBV-C/HGV, 最近研究认为它不在肝内复制, 它在亚洲感染率达 11.7 %,可经血液传播, 但亚洲各国献血员不做GBV-C/HGV筛选, 未发生"庚型" 肝炎流行。关于TTV,SENV等, 北京地坛医院何忠平报导, 慢乙肝病人595例血清中,TTV阳性17.8%,SENV阳性88.2%,但在健康人中95例TTV阳性19.8%,SENV阳性85.1%,在慢均乙肝中TTV与SENV阳性率分别和健康人组比较 所以公认的嗜肝病毒仍为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。常见嗜肝病毒中甲型和戊型肝炎病毒引起的是急性病毒性肝炎，病毒在短期内被机体免疫清除，以对症治疗为主,可以不用抗病毒治疗，丁型肝炎病毒是缺陷病毒，必需依附于乙肝病毒蛋白才能复制，没有HBsAg存在丁肝病毒也就不能复制, 乙型和各型肝炎病毒感染后, 部分病人可转为慢性肝炎, 可发展至肝硬化, 少数转为肝癌,所以本文重点在乙型肝炎病毒的抗病毒治疗。 休 闲 居编 辑 一. 乙型肝炎： 我国人口中HBsAg阳性者达97.6%，约近1.3亿人，虽然全国在新生儿中大力普及乙肝疫苗的接种，但仅8-10年，虽有很好的预防作用，乙肝免疫注射的新生儿, 至5岁时, 乙肝的HBsAg阳性率, 比以前未乙肝免疫的5岁儿童减少20倍, 由于这类人口组成尚属少数, 所以尚未明显影响总人口的带毒率，以前估计慢性乙肝现症病人约1000万，由于目前诊断水平的提高，经济条件的好转，对亚临床和轻症慢性乙肝发现增多，现在估计现症慢性乙肝病人约为3000万人，我国致肝硬化和肝癌主要是乙肝，严重危害我国人民的身体健康，但抗乙肝病毒治疗在国内外尚无特效药物，只有抑制慢乙肝病毒复制的部份有效药，如干扰素、核苷类似物、氧化苦参碱和免疫增强剂等。 (一).抗乙肝病毒的难点是： 1. 乙肝病毒吸附于肝细胞膜, 经脱衣壳后HBV DNA进入肝细胞浆, 进一步进入肝细胞核内,形成乙肝病毒的CCCDNA(共价闭合环状DNA), 它是HBV复制的模板, 复制时先产生mRNA, 在细胞浆内翻译成HBV蛋白,如HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV DNAP,PreS1,PreS2等, 另一条路径是经过HBV的前基因, 由 DNAP(DNA聚合酶)逆转录为负链HBV DNA 正链HBV DNA 双链HBV DNA, 和HBV蛋白结合包装成为乙肝病毒颗粒, 由出芽方式排出细胞膜外, 至血循环或再侵入未感染的肝细胞,再发生HBV复制循环。造成治疗困难的是CCCDNA顽固地存在肝细胞核内, 它的半哀期很长, 同时它又可随着肝细胞的分裂而进入新的肝细胞, 另一方面目前很难控制乙肝病再侵入未感染乙肝病毒的肝细胞, 形成新的核内CCCDNA, 造成当前难治的核心问题, 现有的抗病毒药, 主要作用于cccDNA以下的复制期。虽有报导某某药能减少cccDNA, 但多为间接作用, 直接抗cccDNA的药物尚未发现。 2. HBV容易变异:HBV是逆转录病毒, 利用自身DNAP复制, 但这种酶缺乏自我校正作用, 在复制过程中每年核苷酸的代替率高达2.1x10-4/nt，当机体免疫系统对己感染的野株(自然株)HBV产生强力的特异性免疫应答后，野株HBV被抑制复制，而变异株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 变异株从劣势逐渐成为优势株，机体对高滴度的变异株也会产生免疫应答, 去清除病毒,造成肝脏再损害; 对抗病毒药物的长期应用, 同理也可产生耐药的变异株, 从劣势逐渐成为优势株, 同理也可产生肝组织的再侵害。在自然的条件下,常见的有前C基因, C基因和C启动子变异, 发生HBeAg阴性, 而HBV DNA仍在显著复制的慢性乙肝, 在亚洲地区多见, 因为HBV DNA的基因型可分为A、B、C、…H, 八个型,B和C型容易产生C基因变异, 在亚洲主要为B 所以我国在慢性乙型肝炎中约有这种变异株的慢性乙肝,HBeAg阴性抗HBe阳性,HBV DNA仍明显复制的慢乙肝约占1/4左右, 造成治疗困难, 其他如S基因等的变异株少见, 未造成临床治疗的难点。 3. HBV感染后常引起人体免疫系统对HBV的免疫耐受和部分耐受, 很难激活机体对HBV的特异免疫, 去清除病毒, 也是慢乙肝难治点。 (二). 现有的抗乙肝病毒制剂, 主要作用于CCCDNA以下的复制阶段, 如α-干扰素, 核苷类似物, 氧化苦参碱等。 1. 干扰素: 主要可分α,β,γ三种, 抗肝炎病毒有效的是α和β, 它们可结合于同一种细胞干扰受体的不同侧面位点, 作用相似, 后者抗病毒作用不如IFN-α, 所以已很少使用, 关于IFN-α的亚型, 已发现有20多种, 临床上常用的有IFNα-1b, IFNα-2b, IFNα2a, 复合IFNα-Co1, 皆为基因工程生产, 白细胞生产的干扰素己被禁用。近年来己研究成功干扰素和聚乙二醇结合成为缓释剂(Peg-IFN), 只需一周注射一次, 保持血中有效IFNα浓度, 疗效会提高, 目前正在国际协作进行Ⅲ期临床试验, 用于乙肝治疗为期不远, 现有罗氏公司生产的Pegasys(Peg-Interferonα2a),先灵葆雅公司生产的Peg-Intron A(Peg-Interferonα2b) 。 (1). IFNα的抗病毒的作用机理有两个方面： 一是: 调节机体免疫, 加强辅助T细胞1型(Th1)作用, 分泌IL-2等细胞团子, 促使产生HBV特异细胞毒T细胞(CTL) 和自然杀伤细胞(NK) 的活性, 又刺激巨噬细胞产生细胞因子, 增强细胞免疫, 同时IFNα促进细胞膜上HLA的表达, 使TCL更易杀伤病毒感染的靶细胞。这是干扰素抗HBV的主要方面。 二是: IFNα和细胞膜上干扰素受体-1(IFN-R1) 结合,诱导细胞内染色体产生抗病毒蛋白, 可通过两方面作用, 一是诱导2’-5’ 寡腺苷酸合成酶(2’-5’-AS) 去诱导RNA酶L活化, 水解mRNA, 抑制病毒蛋白的合成；另一方面通过活化蛋白激酶(PKR), 磷酸化起始因子(Eif-2a), 使起始因子无功能化, 阻断了mRNA翻译的启动, 抑制病毒蛋白的合成。 (2). 普通干扰素临床治疗乙肝的应用 急性成人乙肝病人中应用: 成人急性乙肝很难诊断, 常和慢性乙肝病毒感染期内, 因某一因素引起较强免疫清除时, 起病很像急性乙肝, 这类病人可能产生e抗原的血请转换, 但HBsAg不会转阴。而正真成人急性HBV感染(发病前血清乙肝各抗原抗体皆阴性, 或肝穿话检证实为急性乙肝), 全愈率约90%(HBsAg转阴, 产生抗HBs), 一般不必应用干扰素, 目前有文献报导, 如急性乙肝, 病期3个月, ALT已下降至正常3倍左右, 黄疸己消退, 但HBsAg仍阳性, 可能转入慢性(约10%), 即开始应用干扰素治疗, 有可能减少慢性化。目前正值探讨应用阶段。 慢性乙肝应用干扰素α治疗应作为首选药物之一, 剂量以前每次3MIU肌内或皮下注射, 隔日或每周3次, 共4--6个月, e抗原的血清转换率在30%左右, 现主张每次5MIU疗程6个月, 可提高e抗原转换率30-40%, 国外现有用10MIU/次, 但地坛医院曾用10MIU/次, 每周3次治疗24周, 未见明显优于5MIU。开始应用干扰素一般主张有2--4周诱导期, 即每日注射, 可以提高免疫应答, 初几次可先用3MU过渡, 流感样症状减轻后, 再加大至5MIU。治疗6个月, 如HBeAg和HBV DNA量有明显下降或接近转阴, 疗程可适当延长。干扰素治疗8周左右, 有的在12周左右, ALT上升是免疫应答效应, 应继续治疗, 如ALT过高, 超过350 u/L以上, 暂仃数次注射, 待ALT下降继续用药至一个疗程。 干扰素治疗慢乙肝疗效预测, 治疗8--12周, ALT有所上升, 或下降接近复常,HBeAg相对量明显下降, HBV DNA定量下降2个log以上, 预后较好。一般认为治疗前ALT >200u/L比 < 200u/L疗效好； 肝炎病程少于5年; 非母婴传播和非幼年感染者; 无明显肝纤维化者疗效较好。对免疫耐受期的HBV携带者几呼无效。 对HBeAg阴性, HBV DNA复制活跃的变异乙肝, 干扰素治疗, HBV DNA的持久应答率仅只20%左右。应改用联合治疗, 或其他抗病毒药。 干扰素治疗乙肝, 有持久疗效, 可提高生存率, 减少肝硬化和肝癌发病率, 据Shi-Ming Lin et al 认为干扰素经系统治疗后, 有持续后效应, 101例慢乙肝随机分为两组,67例干扰素治疗组, 34为对照组, 治疗结束时干扰素组e抗原血请转换率为42%, 对照组为24%, P<0.05, 随访11.5年, 治疗组HBeAg未血请转换者39人, 其中22人(56%)又血请转换, 约60%发生在第2年, 80%在5年内, 对照组未血清转换者22例中只5人(19%)继续HBeAg血清转换, P<0.05, 发生原发性肝细胞癌者, 治疗组1/67(1.5%), 对照组4/34(12%), P=0.013, 生存率在治疗组中为98%, 对照组57%,P=0.018。 干扰素α治疗儿童慢性乙肝, 指3岁以上儿童, 可用1MU至3MU, 每周3次, 疗程4--6个月, 椐北京儿科报导, 疗效优于成人。 干扰素α的不良反应较多, 应用中应密切观察, 如常见的流感样综合症状, 白血球, 血小板下降, 如白血球下降达3x109/L以下, 中性多核细胞达1x109/L以下, 干扰素治疗乙肝应严格掌握适应证, 应用于HBV复制期, HBeAg阳性, 或HBV DNA阳性, 同时ALT异常病人。 干扰素不适宜应用者, 如白细胞血小板减少症, 血清黄疸 >2倍正常值上限, 失代偿性肝硬化, 自身免疫性疾病, 有重要脏器病变(严重心、肾疾病, 糖尿病, 甲状腺功能亢进或低下, 神经精神异常等) 。特别要提出的是肝储备能力问题, 因干扰素治疗会增强免疫, 去清除已感染HBV的肝细胞, 如肝损伤已达维持人体代谢的临介水平, 可能会造成重症肝炎。 长效干扰素: 治疗慢乙肝正在国际协作临床多中Ⅲ期试验, 估计会有较好的结果, 详见丙型肝炎的治疗。 2. 核苷类似物: 核苷酸类似物治疗乙肝从第一代发展到目前的第二代产品, 第一代: 主要有: 无环鸟苷Acyclovir, 更昔洛韦Ganciclovir, 和利巴韦林Ribavirin, 齐多夫定Zidovudine(AZT), 等 第二代: 主要有: 法昔洛韦Famciclovir, 拉米夫定Lamivudine(3TC), 阿地福韦Adefovir, 恩替卡韦Entecavir, 等 (1). 拉米夫定(LAM): 化学名2’3’ 双脱氧硫代胞嘧啶的左旋镜像体, 口服吸收迅速, 空腹口服1小时血浆即达峰值, 生物利用度大于82%, 吸收后分布组织广泛, 约70%以上以原型由肾排出, 约10 % 由肝脏代谢, 细胞内的半衰期是17--19小时, 所以一天只服一次, LAM进入肝细内经磷酸化, 成为三磷酸LAM, 竟争抑制HBV聚合酶, 使HBV的前基因mRNA不能逆转录为负链DNA, 同时又抑制负链向正链DNA和双股DNA复制, 所以抑制了HBV DNA产生, 但它不能抑制从cccDNA复制的mRNA再复制HBV蛋白(HbeAg,HbsAgHBxAg), 所以临床上HBV DNA的下降速度与HBeAg下降不是同步。 临床上应用LAM的适应症是年令大于12岁的慢性乙型肝炎, 病毒复制活跃, 即ALT升高, HBsAg阳牲, HBeAg阳性或阴性, 但HBV DNA 定量法阳性(按各试剂说明), 一般认为HBV DNA定景 >105拷贝/ml, LAM的剂量 100mg每天一次, 一般3--7天HBV DNA 下降大于75%, 2周可下降95-99%, 4周一般可达到血清HBV DNA阴性, 短期用药, 仃药后一个月, HBV DNA抑制消除, 又回至治疗前水平, 所以用药必须一年以上, ALT约在用药3个月后逐渐复常, 同时肝组织炎症损害减轻, 进行性的肝纤维化也可减轻, 而临床不良反应轻微, 安全性好, 服用方便是本药的最大优点。 LAM治疗, 抗病毒疗效主要看HBeAg的阴转和血清转换为抗HBe阳性, 治疗前ALT高的转换率高, 最近在亚太胃肠周中Guan报导, LAM治疗5年的观察, 其HBeAg血清转换率, 从1--5年分别为22%,29%,43%,45%,50%。其中产生YMDD变异者转换率较低, 分别10%,18%,28%,30%,38%。而无YMDD变异者中转换率较高, 分别为50%,56%,78%,78%,78%。 LAM治疗中HBV DNAP发生变异, 主要为YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸) 段的蛋氨酸被其他氨基酸取代, 有三种组合变异, 一种是单纯YMDD中M(552密码子) 被I (异亮氨酸)取代, 成为YIDD, 第二种是YMDD中M被V(缬氨酸) 取代, 成YVDD, 同时在B区528密码子L(亮氨酸) 被M取代, 第三种是YMDD变异为YIDD, 同时有B区528密码子L(亮氨酸) 被M取代, 这三种是LAM治疗中最常见的YMDD区变异。椐Guan报导用LAM时间越长变异率越多, 用药1--5年每年发生YMDD变异检出率分别为24%,42%,53%,67%,69%,产生YMDD变异继续用仍有部分HBeAg血清转换, 见上段。 关于YMDD变异, 椐最近研究, 除LAM可诱生YMDD变异外, 主要是生物自然生存规律, YMDD变异株原在机体中存在, 为极少数, 不易检测到, 便当LAM治疗后对野生株高度抑制, 耐药株逐渐从极少数转为劣势, 再由劣势发展为优势株, 一般认为YMDD变异株, 它的致病力较低。变异株的发生多在疗程6--9个月后, 病人多数ALT正常, 少部分病人ALT轻度升高, 无黄疸, 临床症状轻微, 可以继续服用, 仍可以得到一定比率的e抗原血清转换, 近来也有个别报导YMDD变异株引起肝炎加重者, 应引起临床重视, 应加强对YMDD变异的临床研究和治疗。目前发现有个别为原来就耐LAM者, 应用LAM后,3-6个月, HBV DNA定量无明显影响, 原因待进一步研究, 这类病人可不必继续用药, 改其他药物疗。LAM治疗后发生YMDD变异外, 还可有528位点上变异。 LAM治疗慢性乙肝, 要多长疗程, 何时才能仃药, 这是临床医生考虑的难点, 当前研究认为,HBeAg阴性的慢性肝炎, 疗程只少2年以上, Fung报导, 应用2年, HBV DNA(PCR) 阴转率75%, ALT复常率92%, YMDD变异出现率36%, 但至今尚无仃药后长期随访的可信报导, 如治疗一年ALT和HBV DNA无明显下降者应仃药, 改用其他抗病毒治疗, 也可加用其他抗病毒药。HBeAg阳性慢性乙肝的治疗, 疗程只少1年, 主要看HBeAg是否血清转换, 如血清转换, 应再延长治疗6个月后仃药, 如治疗1年HBV DNA阴性, HBeAg阴性, 抗HBe尚未阳转, 或HBeAg相对定量已明显下降和接近阴性, 应继续用至e抗原血清转换。如治疗1年HBeAg仍阳性, ALT和HBV DNA无明显改善者, 应仃/改/加其他抗病毒治疗。 关于HBeAg血清转换后的仃药时间, 最近Sung pil报导, HBeAg血清转换后持续用LAM超过6个月, 2年随访, 持续保持率为90%, 如少于6个月, 保持率只20%, 所以建议HBeAg血清转换后最好续用LAM 6个月再仃药。 在LAM治疗期每3个月必须检测肝功能, HBV DNA定量, HBeAg和抗HBe, 以早期发现YMDD变异和病情变化, 决定治疗方案。如个别病人HBeAg尚未转阴, 病情加重, 应查明原因, 准对原因处理, 加强保肝治疗, 切勿马上仃LAM, 引起野株复制反弹, 激发免疫清除, 反而加重病情, 这时加用其他安全抗病毒药为妥。 仃LAM后更应随访只少6个月以上, 尤其对HBeAg未血清转换者的仃药, 更应加强仃药后医疗监护, 有20%--30%病人, 因HBV DNA反弹, 机体又进入清除期, ALT上升, 肝脏炎症进展, 发生时问约在仃药后2,3个月, 个别发生在6个月左右, 其中转为重症有黄疸肝炎者约占1%,应即时对症治疗, 必要时加用其他抗病毒药, 甚至两用LAM。 目前有学者正在探索LAM和其他抗病毒药或急疫促进剂联合治疗, 可提高疗效, 减少变异病毒发生。为了停LAM引起反跳, 有人主张停药前后加用具他抗病毒药或免疫促进剂, 以防复发。 LAM治疗特种乙肝病人中应用, 如 失代偿乙肝, 重症乙肝, 肝移植, 其他脏器和骨髓移植, 免疫抑制治疗和免疫缺损病人治疗, 己提到重要地位。 失代偿乙肝和活动性乙肝肝硬化失代偿期, ALT升高, HBV DNA复制活跃, 用LAM可改善病情, 但国内尚未批准为适应症, 政策上不提倡应用, 但目前国外有文献报导, 可使HBV DNA复制抑制, ALT下降, 肝炎症状改善, 血清黄疸下降, 白蛋白和凝血酶原活动度改善, 但长期不能仃药, 出现耐药株, 只能等其他安全抗病药联合治疗。依历史数据比较, 肝硬化5年生存率55%, 失代偿肝硬化5年生存率14%, LAM治疗失代偿慢乙肝, 4年的存活率可达70%。 乙肝终末期, 在肝移植前应用LAM和移植后LAM联合高价抗乙肝球蛋白, 有保护新肝, 减少HBV再感染。 乙肝病人进行各种脏器移植, 骨髓移植和自身免疫病, 需要长期应用免疫抑制治疗者, 治疗前后应用LAM, 防止因免疫抑制治疗造成HBV高度复制, 使乙肝加重。 儿童慢乙肝FDA己批准应用, 3mg/Kg每日1次, 疗效与成人应用相似, 但我国SDA尚未批准, 所以目前不能应用。 (2). 泛昔洛韦(famciclovir, FCV), 治疗乙肝的适应症, 正在试验待批, FCM进入体内转为潘昔洛韦(penciclovir, PCV), 再转为PCV三磷酸盐, 对乙肝聚合酶有明显抑制作用, 500mg t.i.d. 口服16周, 约70%病人HBV DNA阴转, 但仃药后又回升至原来水平, 它在鸭乙肝中发现有降低cccDNA作用, 但在人HBV中未见有报导, 因抑制位点与LAM不同, 和LAM联合治疗可能有加强作用, PCV可产生耐药株变异, 其中HBV DNP的B区528位点变异, 与LAM相同, 所以对LAM引起变异株存在部分交叉耐药。 (3). 阿地福韦(adefovir, ADV), 国内尚无商品, 正在临床试验, 它进入体内成ADV三磷酸盐, 和HBVDNA聚合酶竞争抑制, 可掺入DNA而终止DNA复制, 因每日30mg-100mg, 可引起肾衰竭, 曾一度被否决, 目前国外改为每日10mg对肾毒性很小, 对LAM治疗中出现YMDD变异者应用ADV有效。ADV已径SDA批准, 正在做临床Ⅱ,Ⅲ期研究。在美国已被FDA批准作为治疗药品。 (4). 恩替卡韦(entecavir, ECV), 国内外尚无商品, 正在临床试验, 也是抑制HBV DNA聚合酶, 每日1mg即可使HBV DNA显著抑制, 与LAM对DNAP的作用位点不同, 所以对LAM治疗中YMDD变异有效。 (5). 单磷酸腺苷(Ara-AMP), 对LAM停药后的反跳, 病毒变异的治疗, 正在探索。 3. 膦甲酸钠(foscarnet，PFA), 有国产商品, 是焦磷酸盐类似物，通过非竞争性结合而抑制聚合酶活性，从而抑制病毒复制。国外曾报导治疗重型乙肝有效, 静脉应用4周, 能明显降低HBV DNA, 但仃药后和其它核苷类似药相似, HBV DNA回升到原来水平, 可试用于重乙肝。 4.氧化苦参碱(oxymatrine, OM), 是从植物苦豆子中提取的生物碱, 在体外试验, 应用HBV基因转染的 HepG 2.2.15细胞(能分泌HBV抗原和HBV DNA), 经加OM 50-2000ng/ml时皆可抑制HBsAg,HBeAg的分泌, 并与浓度/时间正相关, 在62.5-1000ng/ml有抑制HBV DNA分泌, 体外试验有抗HBV作用, 经九, 五对慢乙肝治疗研究,王勤环等报导, 用博尔泰力(98%氧化苦参碱), 设随机对照临床治疗研究, 治疗组每日肌注博尔泰力6 ml, 共24周, ALT复常36.5%, HBeAg转36.5%, HBeAg血清转换25%, HBV DNA转阴42.3%, 仃药随访6个月, 疗效巩固, HBeAg阴性40.8%,HBeAg血请转换26.5%, HBV DNA阴性41.7%。不良反应轻微, 只肌肉注射每次6 ml和每日注射不易坚持, 目前已有口服制剂, 可以代替。 5.百赛诺(bicyclol), 体外实验也能抑制HepG 2.2.15细胞分泌HbsAg,HbeAg,HBV DNA, 保护细胞膜, 临床双盲对照试验, 口服25mg t.i.d 6个月和仃药3个月随访, ALT复常分别为53.5%；43.1%, AST复常48.7%；48.7%, HBeAg阴转20.8%；29%, HBeAg血清转换15.6%；20.1%, HBV DNA阴转41.4%；49.4%, 对治疗前ALT >200u/L者HBeAg血清转换为25.4%；38.1%, 对抗乙肝疗效, 尚待进一步临试验证实。 6.各种抗病毒药物, 单独治疗慢乙肝, 疗效皆有限, 今后联合治疗是必然趋势, 可有以下几种组合。 (1). IFNα和核苷类似物联合应用, 目前已认为IFNα+LAM治疗, HBeAg的血清转换率, 比单一用药高, 并能减少HBV变异。 (2). 各种核苷类似药联合应用。 (3). IFNα或核苷类似物和免疫增强剂联合应用。目前有报导IFNα+RBV可提高慢性乙肝的抗病毒疗效, 机理见下文。 (4). 国产抗病毒药和以上联合应用。 |