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食管静脉曲张破裂出血的内科护理进展 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的主要并发症，病情凶险，病死率高。传统的治疗方法虽能取得暂时的止血效果，但其并发症多，再出血率高。近年来出现了许多新的治疗方法和手段，使其病死率从50%下降至15%～35%。现代治疗手段包括药物治疗、气囊压迫、内窥镜治疗、介入治疗、外科手术治疗等。现重点介绍内科治疗的护理进展。 1 药物治疗休 闲 居 编 辑 许多研究表明，引起门静脉高压的始动因素是门静脉血流阻力的升高，而门静脉和侧枝血流量的增加是重要的追加因素。肝硬化病人的门静脉压力主要由门静脉-肝脏和门静脉侧枝循环以及内脏血流量之间的相互作用、相互影响来调节。有文献报道，肝静脉压力梯度(HVPG)升高，超过1.6kPa易引起食管静脉曲张和出血；门静脉压力梯度降至 1.6kPa以下一般不会发生食管静脉曲张出血。降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和/或已经增高的肝内阻力，达到止血和预防再出血的目的。常用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两种。 特利加压素是长效加压素，每次1mg～2mg，每4h～6h静脉输注1次，疗效好，副反应小。 1.2 生长抑素(施他宁)及其衍生物奥曲肽(善得定)：通过收缩内脏血管和降低胰高血糖素，达到降低门静脉压力和门静脉侧枝血流的作用。止血成功率70%～87%，与垂体后叶素相比具有疗效明显、副反应少的优点。 施他宁首剂量为250 μg静脉注射，以后每小时250 μg持续静脉输注。 奥曲肽首剂量为100 μg静脉注射，以后每小时25 μg持续静脉输注。 护理上应严格控制滴速，因药物半衰期短，为保证有效浓度需持续输注。静脉注射时速度宜慢，过快易引起胸闷、心悸、恶心。 1.3 血管扩张剂：常用的有德脉宁，通过直接松弛门静脉侧枝、肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，达到降低门静脉侧枝阻力和肝内阻力；松弛平滑肌，血压下降，扩张静脉系统，静脉血汇集使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。用法：每日40 mg，持续口服。一般不主张在大量出血时使用，它对预防再出血效果较好。 近年来常用血管扩张剂(德脉宁)和β-肾上腺素能受体阻滞剂(普萘洛尔)联用增强降低门静脉压力的作用，减少各自的副反应。 普萘洛尔开始剂量每日10 mg，每日递增10 mg至休息时心率为用药前基础心率的75%，此时的剂量为维持剂量。 护理人员应教会病人自己测定脉率，根据脉率快慢调节剂量，并告诉病人不可私自停药，防止产生撤退综合征而发生出血。 2 三腔管气囊压迫 利用气囊压迫胃底部粘膜下静脉，使血液不流向曲张的食管静脉，达到止血的目的。半个世纪以来，气囊压迫一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法。近期止血成功率90%。气囊压迫一般单用胃气囊压迫即可达到止血作用，如同时用食管囊压迫易引起食管气管瘘和食管狭窄。胃气囊可以注水或注气，注水量一般为250ml左右，注气量一般为350ml以上，保持压力＞8kPa才有止血效果。由于注入气体在操作中不能确切估计且压迫后可有溢气现象，临床上一般以注水压迫较多。插管前护理人员应检查气囊，观察气囊充盈是否均匀，以保证压迫效果。采用气囊压迫者应每日测量气囊压力，如压力＜8kPa应及时寻找原因(气囊压力与止血效果成正比)。三腔管与病人躯体间的牵引角度为30度～40度，重量0.5kg,离地面30cm，观察病人有无胸闷、气急等呼吸道阻塞和窒息表现，一旦发生，应立即剪断三腔管行应急处理。三腔管压迫24h后应定时放松牵引，改善压迫部位粘膜血液循环，放松时需做好生命体征的观察。插管期间禁食，防止吸入性肺炎的发生。拔管前口服石蜡油50 ml，防止管壁与粘膜粘连；拔管后流质饮食2d，逐步过度到正常饮食。 3 内窥镜治疗 3.1 经胃镜食管曲张静脉结扎：经胃镜食管曲张静脉结扎(endoscopic varix ligalure,EVL)是使用小的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血、闭塞从而达到止血和减少再出血的目的，急性止血成功率达95%。 方法：向曲张食管静脉内直接注射5%鱼肝油酸钠，每条1.5ml，或1%乙氧硬化醇，每条静脉5ml～8ml，每次选择5条～8条静脉为注射点，2周注射1次，2次～3次为一个疗程，3月～6月巩固治疗1次。为防止食管狭窄，避免在同一平面多点注射，穿刺时注射点应呈斜螺旋状，硬化剂注射剂量不宜过大。有文献报道：加服抗酸剂有一定的防治效果，但临床还未广泛应用。 护理：术后卧床休息，观察血压、脉搏及腹部体征，注意大便颜色、性质；术后6h内禁食，适当补液，以后流质饮食2d～3d，逐步过度到正常饮食。术后48h内可有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(100mg～300mg加生理盐水500ml)。 3.3 经胃镜结扎及硬化剂注射联合治疗：采用胃镜食管曲张静脉结扎术(EVL)加硬化剂注射(EIS)联合治疗重度食管静脉曲张破裂出血，可进一步提高疗效，减少并发症。姚礼庆等报道其总止血成功率及静脉曲张消失率较单独用EVL或EIS治疗为优。 4 介入治疗 4.1 经皮肝门静脉—胃冠状静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)。1974年，Lunderquist和Vang发明了经皮穿刺肝内门静脉分支，选择性地把导管插入门静脉主干，继而插入胃冠状静脉，用明胶海绵、无水乙醇或不锈钢圈栓塞曲张的胃底静脉和食管下端静脉，控制急性出血，有效率为83%，但1年后复发率为66%。研究表明PTVE联合脾动脉栓塞或胃左动脉栓塞可使止血成功率达100%，术后1年再出血率降至6.7%。适用于内科常规治疗无效者及经内镜注射硬化剂后再出血者。 护理：术后平卧12h，观察穿刺点有无渗血，注意有无腹痛及腹部体征。常规应用抗生素抗感染，观察体温变化，必要时可用冰袋物理降温或消炎痛栓肛塞。 4.2 经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：是利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，以达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，是近几年来发展的最新介入治疗技术。适用于反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，且经内镜注射硬化剂治疗无效者或经硬化剂治疗仍出血者及不宜行硬化剂治疗者。 护理：术后卧床休息24h；常规输注抗生素3d～5d预防感染；加强保肝治疗，口服乳果糖及输注支链氨基酸以防止肝性脑病。术日观察病人意识、血压、脉搏及腹部体征；术后嘱病人多饮水，保持尿量每日1 500ml，防止造影剂引起的肾功能衰竭。术后需抗凝治疗，必须观察凝血时间及有无皮肤粘膜出血情况。 |