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烧伤病人标准护理计划 烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎；（15）知识缺乏：出院后自我护理知识。 一、焦虑 休 闲 居编 辑 相关因素 陌生的医院环境。 对预后的顾虑。 疼痛。 经济因素。 家庭和支持系统。 治疗和护理措施：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。 主要表现 忧郁、不安、丧失信心、压抑。 易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责他人。 失眠、易疲劳和虚弱感。 思想集中困难，答非所问。 护理目标 病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。 病人的焦虑症状消除或减轻。 病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。 护理措施 经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。 提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。 充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。 向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。 逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。 争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。 遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。 给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。 给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。 重点评价 病人焦虑的程度。 是否消除或减轻了焦虑症状。 能否正确对待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。 二、自我形象紊乱 相关因素 烧伤治疗护理方法的特殊性。 因疼痛而致处于某种保护性体位。 与伤前的自我形象比较。 他人的评价。 与同伴比较。 心理社会因素。 主要表现 心情沮丧，对自我缺乏信心。 沉默寡言。 精神不振，睡眠差。 胃肠功能紊乱。 重视以往的能力、力量和外表。 重视他人的评价。 护理目标 能清楚地认识现在的自己。 积极配合治疗护理，使创面顺利愈合。 积极自我修饰。 护理措施 耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。 讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。 对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。 保持床单位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。 保持正常皮肤的清洁。 伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。 协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。 重点评价 病人能否正确对待自我新形象。 是否愿意自我修饰。 对生活的态度是否积极主动。 三、自理缺陷 相关因素 卧床。 烧伤严重程度、部位。 疼痛。 病情不允许。 身体虚弱。 头面眼睑水肿，视物模糊、视力减退甚至消失。 主要表现 双手不能独立进行操作。 只能平卧或俯卧。 护理目标 病人卧床期间生活需要能得到满足。 病人感觉舒适、安全。 病人能逐渐恢复适应自理。 护理措施 估计病人的自理能力。 向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理。 根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划，以保证充分的营养摄入，恢复体力，加快创面愈合。 进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。 进食后协助病人洗脸，漱口。 协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。 及时提供便器，协助做好便后卫生工作。 病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。 重点评价 病人的生活需要是否得到满足。 病人对自理的认识。 病人的自理能力是否逐渐恢复。 四、体液不足 相关因素 丢失过多：与烧伤面积及深度有关。 摄入不足。 老年期的调节机能差，口渴感差。 烧伤后胃肠功能紊乱。 缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。 主要表现 液体的排出量大于摄入量。 口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。 脉搏、呼吸加快，血压下降。 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。 血细胞比容增高，血清钠增高。 皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。 烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。 护理目标 病人生命体征平稳。 不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。 护理措施 取头低足高位，以保证脑部血液供应。 伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。 观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。 观察皮肤色泽及肢体温度。 进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。 严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。 遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。 准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。 定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。 尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。 受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。 重点评价 尿量、颜色及比重。 生命体征及神志的变化。 24小时出入水量。 皮肤色泽及温度。 体温过高 相关因素 烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。 机体脱水和排汗能力减退。 创面处理不妥。 环境温度过高。 某些药物及输液、输血的副反应。 创面及全身感染。 二重感染。 机体调节机能差。 主要表现 体温升高、超出正常范围，心率、脉搏增快。 皮肤潮红，肢端温暖。 寒颤高热，痉挛或惊厥。 病人诉闷热，口渴。 胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。 烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。 创面出现小出血点和坏死斑。 护理目标 体温下降至正常范围或接近正常范围。 症状减轻或消失。 病人感到安全、舒适。 护理措施 每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。 遵医嘱按时、按量使用抗生素。 协助医生正确处理创面。 观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。 高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。 遵医嘱使用药物降温并观察效果。 保持室温在28-32℃。 高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。 鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。 加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。 提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。 口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。 重点评价 体温、脉搏、呼吸的变化曲线。 高热的主要原因。 处理高热的效果。 病人有无脱水现象。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 烧伤后机体代谢率增高。 经创面丢失过多。 创面感染。 高热。 疼痛致食欲下降。 药物副作用致食欲下降。 胃肠功能紊乱，吸收障碍。 营养知识缺乏：偏食。 因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。 10、喉头水肿致吞咽困难。 11、情绪紧张，焦虑，恐惧。 主要表现 体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。 食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。 贫血，低蛋白血症。 皮肤弹性差。 创面苍白、水肿、延迟愈合。 机体免疫力下降。 护理目标 病人能讲述引起营养不足的因素。 病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。 增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。 病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。 创面按期愈合。 护理措施 对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。 营养素的补充情况及营养的摄入量是否已达到标准。 营养状况是否改善，表现在体重增加中不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，血红蛋白升高。 疼痛 相关因素 烧伤的深度。 治疗护理操作。 创面换药及药物的刺激作用。 个人耐受力差。 创面包扎过紧。 活动不当。 创面受压时间过长。 长期卧床。 主要表现 病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。 有痛苦表情及保护性体位。 呻吟、哭泣等发泄行为。 烦躁不安，活动受限。 血压上升，脉搏增快，出汗。 对时间的认知改变，不喜言谈。 思维过程受影响，精力不易集中。 持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。 护理目标 病人能复述一些简单有效地减轻疼痛的方法。 病人的疼痛原因减少。 病人的疼痛症状减轻或消除。 依靠交替使用镇痛措施以减少对镇痛药物的依赖。 护理措施 观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。 教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。 使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平 。 操作时动作轻柔，避免不良刺激。 观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。 定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。 协助医师及时处理创面，减少炎性疼痛。 10、遵医嘱使用止痛药物，并评价效果。 重点评价 疼痛的时间及性质。 疼痛发作时的最有效措施。 疼痛是否减轻及减轻的程度。 睡眠型态紊乱 相关因素 疼痛。 环境改变。 治疗护理的干扰。 焦虑。 病情重，躯体不舒适。 主要表现 病人主诉难以入睡，入睡后易醒。 精神不振，易疲劳。 食欲减退，恶心，呕吐。 寡言少语，不愿与人交谈。 有时答非所问精力难以集中。 记忆力差。 护理目标 病人能描述有利于促进睡眠的方法。 病人睡眠时间增加，睡眠有效。 护理措施 做好心理护理，解除焦虑情绪，促进睡眠。 嘱病人按时就寝，晚上9时熄灯并督促病人睡觉。 尽量保持环境噪音不超过40分贝，工作人员操作做到四轻，嘱同室病友在就寝时间不闲聊。 协助病人采取舒适体位。 有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 牛奶有安神镇静作用，睡觉前嘱病人喝适量牛奶。 睡前20分钟温热水泡脚或洗热水澡，还可做背部按摩。 指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。 及时处理疼痛及全身不适症状。 10、医嘱给予镇静催眠药，并评价效果。 重点评价 睡眠的时间及质量。 病人对催眠方法的掌握程度。 九、有窒息的危险 相关因素 呼吸道吸入性损伤。 痰液粘稠。 虚弱无力。 翻身俯卧时，气管前方受压。 病人意识障碍。 平卧进食、饮水。 气管切开者，异物坠入导管内。 缺乏安全抢救措施。 主要表现 病人突然出现呛咳、呼吸急促或困难，烦躁不安，心率增快，全身冷汗，紫绀。 病人声嘶或发音困难。 护理目标 病人知道及时排痰的必要性与重要性。 病人没有发生窒息。 护理措施 询问病史，了解病人受伤的经过，是否有呼吸道烧伤的可能。 检查病人痰液的量、性质，喉头是否有水肿现象，有无声嘶症状。 告诉病人及时排痰的重要性。 有头面及（或）呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位，休克期取平卧位，头稍后仰。 疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者，床头备吸痰装置。 严密观察病人呼吸情况、面色、脉搏。 遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入，稀释痰液，预防感染。 痰液粘稠及难以咳出者，行背部叩击或体位引流。 翻身时避免气管处受压有气管导管脱出，头、胸前稍垫高，避免咽喉部 垂后引起喉头水肿。 10、平卧喂食时要嘱病人不说话，不笑，每次喂食量不可过多。 11、气管切开者，用微湿纱布遮盖气管导管口，以湿化空气，防止异物坠入。 12、有意识障碍者，予以24小时床旁守护。 13、加强营养，增强体质，使排痰有力。 重点评价 有无窒息的危险因素存在。 抢救措施是否齐全。 十、有发生褥疮的危险 相关因素 烧伤面积、深度、部位。 全身营养状况差。 局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。 疼痛。 组织水肿。 皮肤不 良刺激：大小便、汗液、脓液污染皮肤。 免疫功能低下。 翻身方法不当。 主要表现 骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。 表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。 溃疡形成。 护理目标 病人了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。 病人能复述自我皮肤护理的方法。 病人不发生褥疮。 护理措施 向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。 向病人及家属讲解皮肤自护方法。 保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。 根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间： 小儿躯干、会阴部、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，一般2-3小时翻身1次。 中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。 头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。 躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；一般每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。 5、翻身注意点 翻身时骨突处先行按摩，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。 用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。 换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。 翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，防止皮肤机械损伤及坠床。 注意床旁隔离，防止交叉感染。 6、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。 7、指导病人及家属正确使用便器。 8、高热出汗后，及时擦澡、更衣。 9、皮肤瘙痒者，积极用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适当使用约束带，以防抓伤。 10、鼓励病人及早下床活动
病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。 翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。 实行护理措施的效果。 病人有无褥疮发生。 十一、有口腔粘膜改变的危险 相关因素 面部烧伤后水肿，张口不便。 创面疼痛，病人害怕张口。 机体抵抗力下降。 长期使用抗生素。 缺乏口腔卫生知识。 高热。 主要表现 口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。 口腔粘膜破溃，疼痛不适。 病人进食、饮水时感疼痛。 重者言谈受限。 护理目标 病人知道一般口腔卫生常识。 病人能积极配合口腔护理。 口腔内无异味。 病人口腔粘膜/组织维持正常状态。 护理措施 向病人介绍口腔卫生保健知识。 及时清除口腔周围的创面分泌物，以防流入口腔内，引起口腔感染。 头面部烧伤及高热者，每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。 无头面烧伤或病情较轻者，协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。 提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过烫。 进食后，嘱病人饮水、漱口。 嘱病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。 定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况，以及时发现和预防二重感染。 加强营养，提高机体抵抗力。 重点评价 病人对口腔卫生常识的了解程度。 病人是否配合口腔护理。 口腔内是否有臭味。 病人感觉口腔是否清洁、舒适。 十二、有废用综合征的危险 相关因素 大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。 活动受限。 因疼痛而害怕活动。 缺乏正确的功能锻炼。 长期卧床。 年老体弱，无力活动。 主要表现 疤痕粘连引起关节外观畸形。 受伤后愈合部位不能行正常生理功能或仅不微弱的功能。 肌肉萎缩。 护理目标 病人知道废用的后果。 病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。 病人能正确使用康复训练器具。 缺乏正确的功能锻炼。 长期卧床。 年老体弱，无力活动。 主要表现 疤痕粘连引起关节部位外观畸形。 受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。 肌肉萎缩。 护理目标 病人知道废用的后果。 病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。 病人能正确使用康复训练器具。 病人受伤部位得到最佳的外观和功能的恢复。 护理措施 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。 保持各关节部位的功能位置。 按时翻身改变体位。 采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。 经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。 鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。 遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。 重点评价 病人对废用的理解程度。 病人能否主动配合或进行功能锻炼。 十三、潜在并发症--感染 相关因素 烧伤创面暴露、污染。 创面处理不当。 长期、联合、大量使用抗生素。 伤后免疫功能减弱。 缺乏消毒隔离专业知识。 营养不良。 治疗护理的侵入性操作，如静脉留置导管、留置尿管。 长期卧床。 主要表现 病人主诉创面有发热感。 体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。 创面培养出病原菌；外周血白细胞计数增高。 食欲下降。 护理目标 病人或家属知道一般消毒隔离常识。 病人不出现感染症状和体征。 烧伤创面按期愈合。 护理措施 向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离常识。 嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。 保持环境清洁，室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。 实行床旁隔离，严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。 每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。 创面处理：及时清除创面分泌物，更换敷料。 监测体温、脉搏的变化，大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次，异常时及时配合医师处理。 限制探陪人数，减少外源性感染源。 重点评价 监测体温，定期查血象。 创面周围皮肤有无发红，创面有无疼痛，分泌物的性质、气味。 病人的全身症状。 创面愈合情况。 十四、潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎 相关因素 烧伤后需大量补液。 静脉穿刺保留时间长。 药物的刺激性。 穿刺针的质地。 直接从创面穿刺或穿刺部位周围有感染创面。 主要表现 病人可出现寒颤、高热，静脉插管部位有压痛或挤出脓性分泌物。 肢体浅静脉怒张或呈硬索状。 受感染肢体肿胀。 护理目标 病人没有出现静脉炎症状。 病人痛苦少，静脉输液能按时完成。 护理措施 向病人做好解释工作，取得合作。 估计病人可供穿刺的静脉部位、血管大小及弹性。 选择对血管及皮肤刺激性小的穿刺针进行穿刺。 留置针的保留时间一般不超过3天。 由远心端静脉开始穿刺，然后逐渐上移。 穿刺后在针的近心端上方进行局部热敷（每次10-15分钟，每天3-4次）、按摩，促进血液循环。 如果需多种药物同时注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性较大的药物，且速度宜慢，以缓解药物对局部血管壁的刺激。 重点评价 病人是否出现静脉炎症状。 是否按时完成每天输入液量。 十五、知识缺乏：出院后自我护理知识 相关因素：病人从未接受过相关知识教育。 主要表现 病人表现出好问，如问医师、护士或病友。 病人表现出沉默及以出院后的生活缺乏信心。 护理目标 病人的已愈创面不发生新的溃烂。 病人受伤部位在外表和功能上得到最佳恢复。 护理措施 给病人以耐心细致的出院指导： 尽量避免对创面新生皮肤的碰撞、搔抓、磨擦等，以免损伤。 尽量避免日光直射新生皮肤及疤痕区，以减少色素形成。 注意营养，进高维生素食物；做到不吸烟、不喝酒。 坚持功能锻炼，以免肌肉萎缩、关节强直，并进行力所能及的工作。 遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。 新生皮肤及疤痕干燥时，可适当涂搽润滑剂。 一般出院3个月后门诊复查。 重点评价 病人对出院后自我护理知识的掌握程度。 |