【提要】廉价，是HMO模式在美国广泛发展的根本原因；廉价，也让HMO陷入纠纷

 

    健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMOs）是美国常见的医疗保险形式之一，属于管理型医疗保健（Managed Care）的一种。据估计，目前在美国大约有1.25亿人使用HMO或类似的医疗保险计划。

 

    政府大力推动

 

    HMO的前身是上世纪初出现的预付费保险计划。1910年，华盛顿州的一个诊所承诺向当地的伐木场老板及工人提供医疗服务，条件是每人每月收取50美分的费用。一些研究人员认为这是美国现代HMO的雏形。

 

    1973年，在美国卫生部的推动下，国会通过“健康维护组织法”，从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。这一法律规定：政府以赠款或贷款方式为HMO的筹建、开张或扩大提供资金支持；得到联邦批准的HMO计划将不再需要遵守各州自行制订的各项限制规定；任何拥有25名以上雇员的企业除了为雇员投保传统的补偿性医疗保险计划之外，还有义务向雇员提供加入HMO保险计划的选择。其中最后一项规定，即所谓的“双重选择”规定具有划时代的意义，它使HMO计划得以冲破阻力进入十分重要的企业员工保险市场。在随后几年里，美国政府相继推出了有关HMO计划的许多指导性法规，从而在政策上促成了这种管理型医疗保健形式的迅速发展。

 

    看病只交少量挂号费

 

    HMO相对于其他保险计划的好处是费用便宜，参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。

 

    HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。

 

    除此之外，HMO还主动参与医疗过程，通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。为此，大多数的HMO计划要求参加者选择一名初诊医生，来为患者的就医进行把关。这些初诊医生通常是内科、儿科或全科医生，他们在患者需要专科医疗服务时为患者出具转诊证明，但急诊的情况可以例外。

 

    病例管理也是HMO计划为降低开支而参与医疗过程的常用做法。对于对被诊断患有绝症的患者，HMO计划有专门的经理负责就患者的治疗与医疗机构进行协调，对于糖尿病、哮喘以及癌症等需要长期就医的慢性病患者，HMO计划也有专人负责管理，以避免重复提供医疗服务的情形以及确保患者得到合理治疗。

 

    HMO计划通常按患者人数向医疗机构支付固定费用，例如每人每月10到15美元，换取医疗机构的某些免费服务以及相对低廉的收费服务，从而与医疗机构分担财务风险，这种包干式的安排也能防止医疗机构为患者提供不必要的服务，患者每次就诊通常只需承担几美元到几十美元的费用。一些HMO计划还利用发放红利的方式鼓励医疗服务质量达到预设标准的医生和医疗机构。

 

    也屡受诟病

 

    HMO出现的初衷是为了解决医疗保险收费过高的问题，实际上是针对中低收入人群的一种医疗保险。然而HMO廉价的优点也正是导致它存在局限性的弊源，因为它得以收取低廉保费的条件是给投保者的医疗设下条条框框。为了控制成本，HMO计划规定投保者就诊的医生或医疗机构必须由保险公司指定，并严格限制医疗服务范围，因此经常发生医疗延误而引起的争议，并引起法律诉讼。

 

    1998年，加州妇女泽瓦特·耶达连死于乳腺癌，她的儿子认为其母之死完全是由于她投保的HMO组织“凯泽永久”（Kaiser Permanente）不适当地拒绝为她进行骨髓移植手术所致，随后开始了对凯泽的法律诉讼。而凯泽的律师称，凯泽按照当初的保险合同条款，对于耶达连女士已经做到了仁至义尽。但儿子却不依不饶，为了打赢官司，专门上了法学院，毕业后发誓要利用自己的专业知识与保险公司斗争到底。

 

    对于耶达连一案，凯泽自然不敢怠慢，已经聘请了三家知名律师事务所应诉此案，担心一旦此案判决对自己不利，将引来无数效尤者。此案最终于2004年6月庭外和解，凯泽向原告支付了数额不详的赔偿。（曹卫国）

 

（转载自《国际先驱导报》）